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2021年11月30日，工信部發(fā)布《“十四五”大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，不僅樹立了“到2025年底，大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)測算規(guī)模突破3萬億元”的增長目標，還提出數(shù)據(jù)要素價值體系、現(xiàn)代化大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)體系等建設。而實現(xiàn)目標的必要路徑之一，便是要培育成熟的大數(shù)據(jù)交易市場。

一年后，《中共中央國務院關于構建數(shù)據(jù)基礎制度更好發(fā)揮數(shù)據(jù)要素作用的意見》（后簡稱《數(shù)據(jù)二十條》）再度深入探討數(shù)據(jù)交易。當數(shù)據(jù)的“定義”開始轉變，如何有效收集數(shù)據(jù)、應用數(shù)據(jù)，已成為醫(yī)療機構必須認真解答的思考題。

作為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的主要產(chǎn)地之一，醫(yī)院在這場改革之中處于核心位置。一方面，《質(zhì)量強國建設綱要》《緊密型城市醫(yī)療集團建設試點工作方案》《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2023版）》相繼出臺，均提及要加速建設醫(yī)療數(shù)據(jù)基礎能力、搭建醫(yī)療深度應用。另一方面，隨著數(shù)據(jù)變?yōu)橐环N戰(zhàn)略資產(chǎn)，單純的治理行為已經(jīng)不能滿足醫(yī)院數(shù)字化建設的目的。建立醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)的流通機制并將其高效利用起來，將成為醫(yī)院愈發(fā)普遍的需求。

那么，是否存在一種工具，能夠貫穿全院臨床與運營的數(shù)據(jù)治理與數(shù)據(jù)應用，平衡醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中效率與效益，給予醫(yī)院管理者一個“上帝視角”？

近日，在國新健康舉辦的《醫(yī)保支付改革下醫(yī)院經(jīng)濟運營與精細化管理創(chuàng)新研討會》上，對“DRG/DIP+一體化運營”的詮釋，或是這一問題的可能答案。

所謂“DRG/DIP+”，是在DRG/DIP的基礎之上，對其應用場景及應用流程進行擴充，補足單一系統(tǒng)的缺陷，優(yōu)化醫(yī)管流程。這一擴充過程包含兩個維度，在國新健康的定義中，第一維度是在DRG/DIP加上APG（Ambulatory Patient Groups，門診病例分組），形成聯(lián)合門診與住院的“總額預算閉環(huán)管理”，實現(xiàn)醫(yī)院運營層面的高質(zhì)量發(fā)展；第二維度是將DRG體系的數(shù)據(jù)治理能力融入資源消耗管理、精細運營管理、臨床路徑管理中，打造基于DRG/DIP+一體化運營管理，助力精細化醫(yī)院質(zhì)效融合。

由于醫(yī)療服務具有特殊性、復雜性，醫(yī)療費用控制和監(jiān)管難度較大，若僅靠DRG/DIP控制住院服務醫(yī)療費用，可能導致住院醫(yī)療費用向門診轉移，增加門診醫(yī)?；鸬膲毫Γ酂o法為全院管理提供決策證據(jù)。

因此，第一維度中APG的加入形成了“門診－住院”醫(yī)保支付閉環(huán)管理，醫(yī)療服務也從數(shù)量付費走向質(zhì)量付費，規(guī)范了診療流程，實現(xiàn)了全院級管理，為全院高質(zhì)量發(fā)展提供動力。

過去兩年中，浙江省金華市率先以實踐數(shù)據(jù)闡明了國新健康“DRG/DIP+一體化”（從住院DRG/DIP到門診APG）的運營價值。實施改革后，2020年金華市門診醫(yī)療費用醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率從改革前的25%左右下降至省定目標的10%以內(nèi)，與住院“病組點數(shù)法”付費形成總額預算閉環(huán)管理，進一步完善了醫(yī)?；痖L效平衡機制，提高了醫(yī)?；鹗褂眯省?/span>

試點先行，南北聯(lián)動。東營市在2021年8月DIP實際付費并被國家醫(yī)保局授予DIP培訓基地后，進一步與國新健康攜手提前布局全市醫(yī)療機構門診支付方式改革，為2023年推行APG付費奠定基礎。東營市DIP實際付費以來，2021年前三季度全市住院醫(yī)療總費用較2020年同比增幅下降近5%；如今補足APG，東營市有望實現(xiàn)包含住院、門診在內(nèi)的醫(yī)療總費用降低。

總的來說，“DRG/DIP+APG”閉環(huán)式解決方案的出現(xiàn)，一是激發(fā)了醫(yī)療機構主動控制門診成本和診療費用的內(nèi)生動力，規(guī)避了單一住院系統(tǒng)下的“鼴鼠問題”，在全院維度實現(xiàn)了有效可控的醫(yī)保費用預算管理；二是統(tǒng)一了區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構的門診病例診斷和操作數(shù)據(jù)，通過規(guī)范診療、全程管理的方式提高醫(yī)院門診就醫(yī)效果，減少住院消耗，推進健康關口前移，對醫(yī)生醫(yī)療行為形成“健康績效”的正向激勵，從醫(yī)療價值本源角度為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供源動力。

此外，通過助力地方醫(yī)療保障行政管理部門對區(qū)域內(nèi)部或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的住院和門診費用實行總控，“DRG/DIP+APG”還能引導患者合理就醫(yī)，將慢病管理的承載方下沉到基層，實現(xiàn)等級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構有序分工和協(xié)同，逐步提升基層簽約管理和慢病管理能力，進而為“十四五”期間分級診療體系建設落地，“健康中國”戰(zhàn)略目標實現(xiàn)，提供現(xiàn)實可行的路徑。

在DRG/DIP發(fā)展過程中，大量醫(yī)院為滿足政策要求將DRG/DIP體系的能力范疇局限于第一維度。而醫(yī)保數(shù)據(jù)貫穿不同醫(yī)療業(yè)務單元，其應用場景串聯(lián)全院管理鏈條，它不僅僅可充當醫(yī)保控費的工具，亦有能力激活全院數(shù)據(jù)智能，成為醫(yī)院精細化高質(zhì)量“轉舵”的抓手。

因此，在第二維度中，“DRG/DIP+”需要與資源消耗管理、精細運營管理、臨床路徑管理等路徑深度結合，幫助醫(yī)院從全過程規(guī)范管理，到一體化精細運營，直至以資源消耗路徑優(yōu)化臨床路徑，實現(xiàn)臨床診療“質(zhì)效”融合提升。

首先是數(shù)智賦能醫(yī)院全過程規(guī)范管理。通過將病案質(zhì)控、診間監(jiān)管、醫(yī)保結算清單質(zhì)控融入DRG/DIP/APG醫(yī)院智能管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)生填寫病案時即開始審方、監(jiān)管、質(zhì)控，并利用預測性分析技術，根據(jù)即時診斷和手術預測分組展示不同分組方案，幫助醫(yī)院在DRG/DIP/APG預分組、支付標準和結算差異等方面前置干預，過程預警。在動態(tài)監(jiān)測、靶向定位可能存在的監(jiān)管風險后，適度、規(guī)范管控，一站式結算-質(zhì)控-上傳-歸檔-反饋-申訴，保障數(shù)據(jù)上傳及時、準確、全面，提升醫(yī)院一體化管理能力。

其次是“DRG/DIP+”精細化資源消耗管理驅動精益運營。面對醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療服務與運營管理的痛點及實際需求，基于豐富的病案質(zhì)控規(guī)則，國新健康“DRG/DIP+院內(nèi)績效分配”針對醫(yī)保支付和衛(wèi)健考核形成一體化解決方案，深入各業(yè)務場景持續(xù)挖掘分析，聚焦問題、落實精準，有效幫助醫(yī)院將績效考核指標轉化為業(yè)務運營管理。在此基礎上，其“DRG/DIP+醫(yī)院全成本核算和預算管理”，從院級成本、科室成本、項目成本向病組成本和病種成本深化，促進臨床診療規(guī)范，并挖掘醫(yī)院優(yōu)勢病種，助力形成特色學科。

同時，國新健康依據(jù)成本核算數(shù)據(jù)做出成本預算，將預算管控點前移至業(yè)務端，在符合臨床服務與科研教學業(yè)務發(fā)展要求、人財物聯(lián)動資源配置需求的前提下，預警醫(yī)生端藥耗使用、監(jiān)測運營端設備資源配置，并融入到績效考核中，從而激勵醫(yī)務人員主觀能動性，助力醫(yī)院逐步從“收入增長”轉變?yōu)椤敖档统杀尽?，從財務視角轉向價值鏈視角，全面、精準地實現(xiàn)以成本核算為基礎的醫(yī)院精益運營。

最后是優(yōu)化臨床路徑實現(xiàn)質(zhì)效融合。DRG/DIP/APG在院內(nèi)形成的是資源消耗路徑，以資源消耗路徑優(yōu)化臨床路徑，實則是通過對DRG/DIP/APG的指標分解，從服務能力、服務效率、質(zhì)量安全三個方面，建立一套診療全過程管理工具，重塑“質(zhì)量-效益”管理新模式。在DRG/DIP/APG的政策觸發(fā)下，醫(yī)院將以提升藥物合理使用、提高檢查檢驗合理使用、加強平均住院日管理、加強超支病組管理等為關鍵抓手，打通以臨床業(yè)務為源頭，通過合理診療、因病施治，改善資源配置，提高服務質(zhì)量，激勵協(xié)同合作，進而反哺臨床的PDSA醫(yī)院一體化精細運營管控路徑，實現(xiàn)兼顧醫(yī)療質(zhì)量與衛(wèi)生經(jīng)濟雙提升的“質(zhì)效”融合。

國新健康這種立足醫(yī)保支付本位、深入醫(yī)療業(yè)務及管理全過程、擴展“DRG/DIP+”一體化運營服務的行業(yè)布局，將助力醫(yī)療機構逐步形成數(shù)據(jù)采集標準、使用規(guī)范統(tǒng)一，以病種和臨床路徑為單元、醫(yī)保支付為基準、全成本核算為結果、價值醫(yī)療為導向的全面精益運營管理體系。目前已有多家醫(yī)院實現(xiàn)了“國考”排名的有效提升。

在與南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院的合作中，國新健康便把上述創(chuàng)新應用嵌入到整體解決方案中。經(jīng)過近一年的治理，院方的CMI值、醫(yī)院病案質(zhì)量、醫(yī)療服務收入占比等指標均有所升高，而次均住院費用、平均住院日、藥耗占比、檢查檢驗占比、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等均全面降低?！稗D舵”之后，南京鼓樓醫(yī)院已將“DRG/DIP+”一體化運營從經(jīng)營阻礙轉變?yōu)橹Ω哔|(zhì)量發(fā)展的重要工具。

值得注意的是，在國家大力推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新時期，大型或各地頭部公立醫(yī)院呈現(xiàn)集團化、多院區(qū)發(fā)展趨勢。國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心試點任務，直接帶動了多院區(qū)發(fā)展背后的信息化建設新需求。國新健康在設計“DRG/DIP+”全過程管理體系時，便將多院區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療集團納入體系，借助跨院區(qū)的監(jiān)測與綜合管理評價服務，實現(xiàn)整個醫(yī)療體系的高質(zhì)量發(fā)展。

相較于單體醫(yī)院，醫(yī)療集團的信息化系統(tǒng)更為復雜，不同院區(qū)或采用了不同的HIS、PACS等基礎系統(tǒng)，或分布在多個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。因此，要在多院區(qū)上籌建“DRG/DIP+”運營服務，首先需要有充分的多模態(tài)數(shù)據(jù)處理能力；其次要能從“一個整體”的“一體化”角度構思，設計出一個兼具系統(tǒng)性和靈活性的架構進行集團化部署。

盡管探索過程艱難，但國新健康最終還是實現(xiàn)了升級飛躍。以國新健康與愛爾眼科集團的合作為例，愛爾眼科擁有基于云HIS的376家醫(yī)院，分別分布在300多個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)?？紤]到集團化部署需求，雙方技術人員根據(jù)實際情況對系統(tǒng)登錄方式進行了系列改造。同時為適應集團各醫(yī)院配置靈活性和各地差異化醫(yī)保政策調(diào)整的靈活性，系統(tǒng)進一步升級，支持不同地區(qū)不同機構的數(shù)據(jù)自動識別路徑，調(diào)用不同的分組引擎、校驗引擎、審核引擎及撥付引擎，從而實現(xiàn)分權分域管理、數(shù)據(jù)有效隔離；并將系統(tǒng)訪問模式調(diào)整為域名訪問，與愛爾眼科UAT、公有云、私有云各個環(huán)境實現(xiàn)適配，保障了整個系統(tǒng)的靈活性、適配性、安全性和穩(wěn)定性。

2022年11月，雙方已完成了武漢愛爾眼科醫(yī)院的試點落地，在確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，通過診間提醒、事中精準分組預測、事中精確撥付預測、實時動態(tài)監(jiān)控、事后病組分析等，有效引導醫(yī)院實現(xiàn)DRG/DIP病組管理，優(yōu)化醫(yī)保基金結算，提升了愛爾眼科集團的精細化運營管理水平。

作為行業(yè)內(nèi)首個集團化云部署案例，此次合作也將國新健康醫(yī)院端產(chǎn)品從“院內(nèi)治理維度”推向了“一體化監(jiān)測與綜合管理評價”的更高層級。

為滿足某頂級醫(yī)院多學部、多中心的管理需求，國新健康借助“DRG信息分析與監(jiān)測管理系統(tǒng)”，建立“超融合集群系統(tǒng)”并部署于總院，按照統(tǒng)一標準對多個院區(qū)DRG相關業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行采集、存儲、集成，實現(xiàn)跨院區(qū)綜合DRG業(yè)務分析。同時根據(jù)各分院區(qū)需求，分別部署各院區(qū)DRG業(yè)務分析平臺、病案質(zhì)控、醫(yī)保智能審核及業(yè)務輔助系統(tǒng)。

在這套“超融合+分中心”的系統(tǒng)架構下，或將助力該院疏通現(xiàn)有跨部門業(yè)務流程，通過基于大數(shù)據(jù)的同質(zhì)化、一體化、高效化管理，構建智能醫(yī)療生態(tài)與多院區(qū)醫(yī)療服務協(xié)同體系，實現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和管控。

可見，“DRG/DIP+”一體化運營，不僅是產(chǎn)品服務形態(tài)，更是一套全過程管理工具，一種“質(zhì)效融合”管理模式，以及區(qū)域醫(yī)療同質(zhì)化體系建設的有益探索。

創(chuàng)新支付是數(shù)年來醫(yī)療健康領域里熱門的細分市場，以健康險產(chǎn)品為核心的商業(yè)保險機構早已在醫(yī)療領域深耕，但因其目前業(yè)務滲透范圍有限、數(shù)據(jù)難以透明核算等問題，探索過程一度舉步維艱。直至DRG系列工具深入醫(yī)院，縈繞醫(yī)療數(shù)據(jù)之上的迷霧或將被逐漸撥開。

在國新健康“DRG/DIP+合理用藥”的探索支持下，從醫(yī)保結算到醫(yī)療業(yè)務，醫(yī)院將能夠給出單個疾病成本的明確預算。同時，可由衛(wèi)生和醫(yī)保部門向社會公開不同地區(qū)、不同年齡人群、不同疾病的發(fā)生率和醫(yī)藥費數(shù)據(jù)。這意味著，商業(yè)保險公司有了精算基礎，能夠將保障責任進行拆解，將不確定性進行拋離，從而提供不同保障責任下更精準的定價和設計方案。

在當前體系下，國新健康憑借“DRG/DIP+”成功串聯(lián)起醫(yī)療業(yè)務與運營管理，正進一步布局貫通醫(yī)療健康行業(yè)上下游全生態(tài)，與政府端共同著力以數(shù)據(jù)服務為中心的商保智能審核、快賠直達、慢病管理、智慧醫(yī)養(yǎng)等服務體系，致力于保障“從幼到老、從病到康、從醫(yī)到養(yǎng)”的全人群全方位健康。

任重道遠，不可不弘毅。作為健康保障服務領域的央企控股上市公司，國新健康有責任繼續(xù)以激活數(shù)據(jù)智能為抓手，以“DRG/DIP+”一體化運營為立足點，從全成員到全方位至全過程，聚焦形成以患者為圓心、以健康為中心的服務共同體，將高質(zhì)量發(fā)展擴散至醫(yī)療健康全體系，助力三醫(yī)協(xié)同，共同構建中國健康保障創(chuàng)新生態(tài)平臺。