DRG錯誤原因
無法入組或進入QY病組影響結(jié)算：歧義病案是指主要診斷和主要手術(shù)操作不符合而導(dǎo)致的DRG無法入組的情況
入錯組：由于病案問題導(dǎo)致進入錯誤組別，導(dǎo)致成為高倍率/低倍率/費用極高病例/費用偏差病例或者正常病例但是虧損的情況
DIP錯誤原因
入錯組：由于病案問題導(dǎo)致進入綜合病種，導(dǎo)致醫(yī)院核心病種數(shù)量與實際接診情況不符。
錯誤類型
1）主診斷與主手術(shù)不匹配問題
2）主手術(shù)選擇錯誤
3）手術(shù)操作缺少
4）主手術(shù)編碼過于籠統(tǒng)
5）手術(shù)操作合并編碼分離
6）疾病診斷缺少
7）主要診斷選擇錯誤及合并編碼問題
8）疾病合并編碼分離問題
二、運營分析
運營分析的主要目的是找到超支占比最高的科室和病組，讓院領(lǐng)導(dǎo)、科主任清楚全院和科室結(jié)算情況。
1、全院數(shù)據(jù)分析
重點關(guān)注超支結(jié)余的病組和科室，全院科室、病組超支情況、區(qū)分手術(shù)組、操作組、內(nèi)科組超支情況，具體維度如下：
1）按科室歸類
2）按病組/病種歸類
3）按RW區(qū)間歸類
4）按異常病例類型歸類
5）不同科室相同病組/病種分析
6）相同病組/病種不同診療方式分析
2、科室數(shù)據(jù)分析
1）科室總體超支結(jié)余情況：科室收入結(jié)構(gòu)、出院例數(shù)、醫(yī)保結(jié)算情況
2）科室核心病組/病種分析：科室接診核心病組/病種盈虧、費用結(jié)構(gòu)
3）異常病例的病案質(zhì)量分析
4）醫(yī)療組、醫(yī)生維度分析
三、工作指南
1、病組診療規(guī)范調(diào)整
（1）推行并規(guī)范臨床路徑：根據(jù)國際國內(nèi)疾病治療指南或者行業(yè)規(guī)范對各病種進行規(guī)范化診療，適當(dāng)提高醫(yī)療效率，合理控制費用水平（2）病組治療流程優(yōu)化：減少病人術(shù)前床日，提高診療效率，縮短平均住院日（3）打造病組核心競爭力：定位優(yōu)勢病組、競爭性病組、戰(zhàn)略性病組和特色病組
2、科室專科評價
（1）識別不同科室定位
通過二維四象限管理方法，從CMI值和次均結(jié)余兩個維度（原點為醫(yī)院平均CMI值，氣泡大小反映各臨床科室的病例數(shù)）。通過矩陣圖展示各科室在DRG支付情況下所處的位置，從而為醫(yī)院管理者進行亞?？瓢l(fā)展資源配置提供相對科學(xué)的依據(jù)。
1）處于第一象限（CMI值高且結(jié)余較高）的科室，應(yīng)重點發(fā)展該臨床科室，還可定位出該科室重點覆蓋的病組，以此作為院內(nèi)的標桿值，為其他科室設(shè)定改進目標。
2）處于第二象限（CMI值較低但是有收支結(jié)余）的科室，可根據(jù)全院總體規(guī)劃考慮這些臨床?？频囊?guī)模，如果為了提高總體CMI值，根據(jù)國家高質(zhì)量發(fā)展新趨勢要求，將部分病組/病種轉(zhuǎn)至日間病房或門診進行診療。
3）處于第三象限（CMI值低，且虧損），對于該部分科室，專科能力較弱且虧損，建議適度縮減科室規(guī)模，將CMI值低的病組引導(dǎo)至基層就診，達到分級診療的效果，確保逐步提高專科能力和水平。
4）處于第四象限（CMI值高、虧損多），要重點控費并調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，梳理臨床路徑，規(guī)范診療過程并提高醫(yī)療效率。此外可根據(jù)臨床?？瓢l(fā)展要求，將相關(guān)病組與醫(yī)保局進行協(xié)商談判，確保醫(yī)院學(xué)科發(fā)展建設(shè)。
（2）關(guān)注新技術(shù)新項目問題
重點監(jiān)測特病單議以及醫(yī)院開展的新技術(shù)和新項目，并積極就該類病案特病單議，積累數(shù)據(jù)，為來年爭取正向的政策支持。
（3）關(guān)注醫(yī)院重點專學(xué)科項目在DRG下的發(fā)展
分析科室W＞=2的病組/種，將此類病組/種作為各學(xué)科提升疑難危重能力的攻克與提升方向，控制權(quán)重低的病種/組的占比，提升科室CMI;對于基礎(chǔ)病組建議遵從分級診療原則轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院，或者不斷提高基礎(chǔ)病組醫(yī)療效率。
3、加強醫(yī)保監(jiān)管
（1）DRG/DIP付費下的運行評價
主要是指醫(yī)保局為了評價DRG/DIP付費工作在不同醫(yī)療機構(gòu)下的落實力度，并會與年終清算掛鉤，一般會采用以下評價指標：
組織管理和制度建設(shè)
病案質(zhì)量與目錄管理
服務(wù)能力
行為規(guī)范
質(zhì)量管理
資源使用效率
費用控制
指令性任務(wù)完成情況
（2）診療收費合理性檢查
關(guān)注診療行為的合理、合規(guī)、合法
關(guān)注醫(yī)保藥品耗材的合理、合規(guī)、合法
關(guān)注醫(yī)保編碼的準確性
（3）做好飛行檢查
根據(jù)本地物價目錄、醫(yī)保目錄、監(jiān)管規(guī)則，在事前醫(yī)生下醫(yī)囑、護士執(zhí)行醫(yī)囑時就對不合理處方智能提醒；申明情況統(tǒng)計分析，并針對違規(guī)病例聯(lián)合其他科室核實，提前應(yīng)對飛行檢查工作。
附件：
（一）DRG/DIP月度分析模板
(二)月度關(guān)鍵指標
（三）超支結(jié)余科室分析
（四）超支結(jié)余醫(yī)療小組分析
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