推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是新時期公立醫(yī)院改革發(fā)展的內(nèi)在要求[1-2]。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）提出，引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢，推進電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)。當前，各地都在積極探索智慧醫(yī)院建設(shè)方案，以期更好提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率[3]。然而，在“十四五”時期，如何推進智慧醫(yī)院建設(shè)以實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標，成為當前醫(yī)院管理界關(guān)注的熱點議題。本文通過剖析智慧醫(yī)院內(nèi)涵和建設(shè)思路，結(jié)合實際需求挖掘智慧醫(yī)院建設(shè)的關(guān)鍵問題，為高質(zhì)量發(fā)展下智慧醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)與發(fā)展提供決策依據(jù)。
1、智慧醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展現(xiàn)狀
隨著計算機和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院信息化程度逐步加深，直至出現(xiàn)“智慧醫(yī)院”這一概念。有文獻記載，我國自1965年開始將計算機技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[4]，此后在臨床科研、臨床輔助診斷、醫(yī)院管理等方面廣泛應(yīng)用。醫(yī)院信息化建設(shè)大致經(jīng)歷了“單機單用戶”到“多機多部門獨立系統(tǒng)”，再到“局域網(wǎng)絡(luò)化全院級系統(tǒng)”和“數(shù)字化醫(yī)院”等。作為智慧醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，智慧醫(yī)院是醫(yī)院高度信息化和智能化的產(chǎn)物，主要涵蓋范圍為面向醫(yī)務(wù)人員的“智慧醫(yī)療”、面向患者的“智慧服務(wù)”和面向醫(yī)院的“智慧管理”[5]。2018—2021年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準（試行）》《醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標準體系（試行）》《醫(yī)院智慧管理分級評估標準體系》（以下簡稱分級評估標準），旨在建立符合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系，引導(dǎo)醫(yī)院建設(shè)智慧服務(wù)信息系統(tǒng)以改善患者就醫(yī)體驗，建立醫(yī)院智慧管理持續(xù)改進體系和完善“三位一體”智慧醫(yī)院建設(shè)的頂層設(shè)計。
按照分級評估標準和信息化建設(shè)規(guī)律，智慧醫(yī)院建設(shè)理應(yīng)為一個循序漸進的過程，逐步形成“以人為中心”的智慧醫(yī)療服務(wù)體系。據(jù)此，智慧醫(yī)院建設(shè)基本思路是按照“1庫、1中心、1系統(tǒng)、1平臺”的“4個1”架構(gòu)，即在“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)支撐基礎(chǔ)上，依托智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)服務(wù)機構(gòu)（如軟硬件服務(wù)企業(yè)、網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商等），將醫(yī)院信息化服務(wù)的各個模塊的子系統(tǒng)集成為醫(yī)院綜合服務(wù)系統(tǒng)，并將采集到的臨床和管理等數(shù)據(jù)匯聚到醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫中；同時建立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全中心以保護數(shù)據(jù)隱私與安全，實現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)互通；最終將它們嵌入到智慧醫(yī)院綜合管理云平臺（PC端、移動端等）上，并根據(jù)使用權(quán)限，面向患者、醫(yī)療服務(wù)人員、醫(yī)院管理者等提供相應(yīng)服務(wù)功能。
2、智慧醫(yī)院建設(shè)過程中需要解決的關(guān)鍵問題
2.1 智慧醫(yī)院建設(shè)政策與規(guī)范體系不完善
智慧醫(yī)院建設(shè)是一個系統(tǒng)而復(fù)雜的醫(yī)療工程，需要政策引導(dǎo)與支持。當前，我國智慧醫(yī)院建設(shè)尚處于試點探索階段，缺乏必要的指導(dǎo)性政策文件或建設(shè)規(guī)范，存在政策風險。智慧醫(yī)院建設(shè)涉及多方利益主體，除衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員、患者等主體之外，還有醫(yī)院外部的軟硬件和網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商等產(chǎn)業(yè)主體，而相關(guān)法律規(guī)范仍不明確、組織保障機制尚不完善。一是準入與監(jiān)管體系不完善，導(dǎo)致智慧醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)業(yè)主體誘導(dǎo)醫(yī)院建設(shè)；二是數(shù)據(jù)安全與隱私防護機制不健全，無論是醫(yī)院內(nèi)部負責后臺數(shù)據(jù)運行管理人員及實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享后的醫(yī)務(wù)人員等，還是來自外部網(wǎng)絡(luò)攻擊等，均會導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療健康信息泄露；三是醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準體系不完善，主要表現(xiàn)在不同醫(yī)院采用不同的軟硬件設(shè)備等供應(yīng)商，其采用的數(shù)據(jù)格式標準不統(tǒng)一、系統(tǒng)接口不統(tǒng)一等。當前，各應(yīng)用系統(tǒng)標準規(guī)范匱乏且質(zhì)量不高，導(dǎo)致信息無法深度整合，容易出現(xiàn)“信息孤島”，不利于智慧醫(yī)院建設(shè)。
2.2智慧建設(shè)目標與核心內(nèi)容不明確
智慧醫(yī)院建設(shè)尚處于起步階段，缺少可借鑒的實踐案例，到底“建什么、怎么建、何時建”等問題亟待回答。實際上，單憑現(xiàn)試行的分級評價標準無法給出明確的智慧醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃方案，其僅是對醫(yī)院的評級標準，而智慧醫(yī)院到底應(yīng)該建到什么程度，這需要醫(yī)院管理者來回答。當前，衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)院對建設(shè)任務(wù)及其實現(xiàn)步驟尚不清楚，缺少符合實際需要的智慧醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃。然而，在軟硬件和網(wǎng)絡(luò)等參建商誘導(dǎo)下，智慧醫(yī)院建設(shè)常被粗暴地理解為實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信號全覆蓋、布設(shè)智能化終端設(shè)備或服務(wù)系統(tǒng)等，如在4G滿足需要情況下盲目實現(xiàn)5G信號全覆蓋等。在建設(shè)內(nèi)容尚不清楚前提下，醫(yī)院往往限于“跟風”提新的需求，很容易被它們牽著鼻子走，造成投入大而產(chǎn)出預(yù)期小的風險后果，而且還會出現(xiàn)盲目重復(fù)建設(shè)等醫(yī)療資源浪費行為。
2.3信息化建設(shè)投入力度和動力不足
信息化建設(shè)是智慧醫(yī)院建設(shè)的核心內(nèi)容，其需要持續(xù)性信息化升級改造，涉及人才隊伍、醫(yī)療技術(shù)和資金投入等。專業(yè)化醫(yī)療信息人員是智慧醫(yī)院建設(shè)和運營的主力軍，而有調(diào)查表明，我國三級醫(yī)院信息化人力資源水平和質(zhì)量不高，且41.8%的醫(yī)院顯示其信息技術(shù)人員很難滿足日常工作需要[6]。醫(yī)療信息人員技術(shù)服務(wù)能力有待提升，不僅需要有計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員，還需要有醫(yī)學(xué)知識和管理能力等復(fù)合型人才。當前，復(fù)合型智慧醫(yī)療人才匱乏現(xiàn)況是智慧醫(yī)院建設(shè)面臨的最大挑戰(zhàn)。在資金投入上，醫(yī)院信息化建設(shè)資金投入模式以醫(yī)院自行投入為主、政府支持和企業(yè)贊助為輔，主要用于軟硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)等建設(shè)投入較大，而且受醫(yī)療信息技術(shù)進步的影響，后期升級改造仍需要持續(xù)的資金投入，最終導(dǎo)致醫(yī)院在信息化建設(shè)方面的投入動力不足和參與積極性不高。反過來，在難以控制投入產(chǎn)出風險的狀況下，醫(yī)院自身基礎(chǔ)改造成本和資源整合成本等會削弱醫(yī)院管理者推進智慧醫(yī)院建設(shè)的重視程度和執(zhí)行力。
2.4數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和信息共享機制不健全
智慧醫(yī)院建設(shè)需要整合院內(nèi)“碎片化”的醫(yī)院信息應(yīng)用系統(tǒng)，而醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)對接標準尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致電子病歷系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)等各系統(tǒng)之間難以互聯(lián)互通，這并不單是技術(shù)問題，更是人為造成院內(nèi)信息壁壘。實際上，醫(yī)院各科室或部門的業(yè)務(wù)系統(tǒng)條塊分割問題、數(shù)據(jù)采集標準不一致且質(zhì)量不高問題、醫(yī)療信息安全與資源價值問題等，加之智慧醫(yī)院改變了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)供給模式，會引起醫(yī)務(wù)人員的抵觸行為，這些均會導(dǎo)致各個利益主體“不愿共享、不敢共享、不會共享”數(shù)據(jù)信息，進而無法實現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)信息互聯(lián)互通目標。這主要歸因于跨科室跨部門共享機制不健全和政策制度相對滯后等機制體制性障礙，缺少“誰主導(dǎo)、如何做”的利益約束和共享機制。此外，醫(yī)院信息管理還缺少醫(yī)療數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化管理和應(yīng)用共享機制。
2.5不同患者或醫(yī)務(wù)人員的需求差異性較大
智慧醫(yī)院能夠改善患者就醫(yī)體驗、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和精細化管理效率，這表明醫(yī)院建設(shè)要以患者和醫(yī)務(wù)人員的實際需求為出發(fā)點和落腳點。從患者視角看，不同年齡層次、教育程度、疾病狀況和就醫(yī)觀念等患者群體對智慧醫(yī)療服務(wù)需求差異性較大，比如年輕人會自主使用網(wǎng)上預(yù)約掛號、移動支付繳費、在線醫(yī)療服務(wù)、線上報告查詢和自助打印等智能化服務(wù)功能，而老年人往往對信息技術(shù)接受程度有限，很難操作智慧化的移動終端設(shè)備。從科室和醫(yī)務(wù)人員視角看，不同科室或部門對技術(shù)需求會有差別；而訪談醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，智慧醫(yī)院能否給他們工作“減負”是其關(guān)注焦點，如代替醫(yī)生提供智能臨床決策與輔助診斷（如影像、心電等）、遠程移動查房以及自助語音電子病歷錄入、代替護士給病人送藥和用藥交流的智能機器人、代替醫(yī)護智能監(jiān)控患者的智慧病房等。實際上，不同人群對智慧化新鮮事物接受程度是有限的，尤其是基層患者群體。
有研究對發(fā)達地區(qū)醫(yī)院的535名就診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用在線預(yù)約掛號系統(tǒng)和院內(nèi)自助服務(wù)設(shè)備的患者數(shù)分別占35.33%和62.62%[7]，表明患者主選使用醫(yī)院內(nèi)部自助服務(wù)設(shè)備，其傳統(tǒng)就醫(yī)需求與偏好需要引導(dǎo)。
3、高質(zhì)量發(fā)展下智慧醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展策略
3.1強化頂層設(shè)計，完善智慧醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃方案
完善“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)頂層設(shè)計，依托“先行先試”的實踐路徑，及時總結(jié)智慧醫(yī)院建設(shè)經(jīng)驗和做法，推動各級政府部門制定相關(guān)政策規(guī)范和數(shù)據(jù)接口標準，出臺智慧醫(yī)院建設(shè)目標和內(nèi)容相關(guān)指導(dǎo)性文件。
醫(yī)院要成立以書記或院長為負責人的智慧醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，深入評估醫(yī)院信息化水平和發(fā)展現(xiàn)況，詳細制定智慧醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃；根據(jù)分級評估標準，制定本醫(yī)院的信息化發(fā)展規(guī)劃方案，明確智慧醫(yī)院建設(shè)總目標和分目標，找出智慧醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)況與目標間差距，按照建設(shè)內(nèi)容或事項的“輕重緩急”逐步推進。
在就醫(yī)體驗改善方面，重點從“診前—診中—診后”各個環(huán)節(jié)入手，在預(yù)約掛號、線上診療、智能科室導(dǎo)診、床旁結(jié)算和在線支付、延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[8-9]等基礎(chǔ)方面做好建設(shè)規(guī)劃方案。
在系統(tǒng)整合方面，完善醫(yī)院各應(yīng)用系統(tǒng)布局，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，搭建集成化的智慧醫(yī)院綜合服務(wù)系統(tǒng)和管理平臺。
在保障機制方面，政府應(yīng)出臺相應(yīng)的政策規(guī)范，創(chuàng)造人才、資金、技術(shù)等支持條件，優(yōu)化智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)生態(tài)環(huán)境。
3.2拓寬籌資渠道，優(yōu)化智慧醫(yī)院建設(shè)投入機制
智慧醫(yī)院建設(shè)需要人、財、物、信息和技術(shù)等多方面投入，歸根結(jié)底就是人才和資金的投入。在復(fù)合型衛(wèi)生信息人才方面，醫(yī)院可通過人才引進和自主培養(yǎng)等方式，提升醫(yī)院信息化人才隊伍服務(wù)能力；積極探索設(shè)立院內(nèi)衛(wèi)生信息人才規(guī)劃項目等，實現(xiàn)不僅“引得進”還要“留得住”高層次智慧醫(yī)療信息人才目標。另外，也可采用第三方參與人員投入模式，即通過簽訂合同，實現(xiàn)與第三方機構(gòu)共同運營或完全外包給第三方機構(gòu)，衛(wèi)生信息人員為第三方機構(gòu)所有，且向醫(yī)院提供必要的信息化服務(wù)。
在資金和軟硬件設(shè)備上，一方面由醫(yī)院完全出資購買智慧醫(yī)院建設(shè)所需的軟硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)等；另一方面，醫(yī)院可嘗試與第三方機構(gòu)等相關(guān)主體共同出資購買或第三方機構(gòu)直接投入實物（軟硬件設(shè)備等）和技術(shù)，通過“多方出資（資金和物資等）、合作共建”的投入機制，積極吸引社會資本參與智慧醫(yī)院建設(shè)。
3.3打破利益桎梏，實現(xiàn)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通
智慧醫(yī)院建設(shè)利益是指與貫穿智慧醫(yī)院建設(shè)過程的多個利益主體的利益分配原則[10]。智慧醫(yī)院建設(shè)不是醫(yī)院自身能夠完成的，其需要政府和社會第三方機構(gòu)等多方參與建設(shè)和后期運營，這就會出現(xiàn)醫(yī)院各科室或部門之間，醫(yī)院與政府、患者、軟硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商等參與方利益訴求不一致情況，急需建立符合各方實際需要的利益約束與激勵機制，形成明確的利益分配機制。一是政府部門要給予智慧醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展上的政策傾斜，營造良好的智慧醫(yī)院建設(shè)氛圍；二是醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)要有足夠的睿智和魄力，充分考慮醫(yī)務(wù)人員和患者實際需求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個部門，打破固有的利益格局和信息壁壘，明確醫(yī)院互聯(lián)互通與共享機制，強有力地推動醫(yī)院智慧建設(shè)；三是在安全監(jiān)管模式和現(xiàn)有技術(shù)條件下，升級改造現(xiàn)有系統(tǒng)并逐步將“碎片化”的院內(nèi)信息系統(tǒng)進行整合，實現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療健康信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享。
總之，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通不是技術(shù)難題，而如何打破利益格局才是核心問題，完善利益機制和贏得領(lǐng)導(dǎo)重視是打破利益桎梏的關(guān)鍵策略。
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