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醫(yī)療服務(wù)真實世界醫(yī)保綜合價值評價，旨在使用規(guī)范、統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的價值評價和真實世界研究方法，立足參保群眾獲益或全社會健康獲益視角，圍繞醫(yī)療服務(wù)價格項目全生命周期，從多維度評價醫(yī)療技術(shù)的綜合價值，系統(tǒng)、公正、透明地呈現(xiàn)評價結(jié)果。

《指南》旨在明確醫(yī)療服務(wù)真實世界醫(yī)保綜合價值評價目的、范圍、組織管理、評價流程、評價方法、結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，確立管理層面的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，引導(dǎo)評價工作依規(guī)有序開展，逐步實現(xiàn)評價的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保政策的制定提供更高質(zhì)量的證據(jù)支撐。

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價格項目技術(shù)特點，評價對象分為六類，包括以技術(shù)勞務(wù)為驅(qū)動的項目、以醫(yī)用耗材為驅(qū)動的項目、以體外診斷試劑為驅(qū)動的項目、以醫(yī)療設(shè)備為驅(qū)動的項目、以醫(yī)用軟件/人工智能為驅(qū)動的項目、以優(yōu)化診療流程為驅(qū)動的項目。

其中以醫(yī)用軟件/人工智能為驅(qū)動的項目，指以醫(yī)用軟件或人工智能算法模型為核心驅(qū)動，通過數(shù)據(jù)整合、邏輯運算、模式識別、決策輔助等實現(xiàn)診療支持功能或疾病管理的醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)作用體現(xiàn)為提升診療效率、優(yōu)化判斷準(zhǔn)確性或拓展服務(wù)邊界。算法精度、數(shù)據(jù)處理能力與臨床適配性是服務(wù)的核心價值。

評價維度包括臨床價值、經(jīng)濟價值、社會價值三個模塊，每一模塊覆蓋一系列的細分價值，根據(jù)醫(yī)保工作形勢需要，將不斷拓展細分價值維度。

《指南》強調(diào)，在評價流程中，方案設(shè)計與提交環(huán)節(jié)，管理層面需重點關(guān)注數(shù)據(jù)來源和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制。

數(shù)據(jù)來源方面，要明確研究所使用的數(shù)據(jù)庫或數(shù)據(jù)收集方案。數(shù)據(jù)來源包括但不限于可信評價點提供的數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、其他醫(yī)療機構(gòu)診療數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康部門管理的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，以及其他符合規(guī)范要求的商業(yè)數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)均需滿足可核查、可追溯的要求，以確保醫(yī)保部門進行必要的審核與驗證。

數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方面，要明確數(shù)據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，闡明對選擇偏倚、信息偏倚等風(fēng)險的識別與控制措施。

《指南》提到，在評價實施過程中，要重點做好數(shù)據(jù)提取與采集、數(shù)據(jù)治理和統(tǒng)計分析三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。完成評價工作后，報告核查與質(zhì)控環(huán)節(jié)也將進行數(shù)據(jù)質(zhì)量核查。