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認(rèn)知沖突是認(rèn)知主體已有認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)不能同化或順應(yīng)新環(huán)境、新形態(tài)變化或兩個(gè)主體間就某一觀點(diǎn)產(chǎn)生的分歧^[ 1 ]，醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部認(rèn)知沖突是對(duì)疾病及其療護(hù)認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)不能順應(yīng)新時(shí)代的差異和矛盾，醫(yī)護(hù)患之間的認(rèn)知沖突是指診斷、治療、護(hù)理過程中醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)疾病意識(shí)、健康觀念等同一事實(shí)存在的認(rèn)知差異^[ 2 ]。對(duì)診療及護(hù)理過程中的認(rèn)知沖突進(jìn)行反思后形成的經(jīng)驗(yàn)有利于緩解醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突，提升后期療護(hù)質(zhì)量^[ 3 ]。目前，醫(yī)療研究多集中在醫(yī)療信息對(duì)稱、患者就醫(yī)流程等方面，缺乏醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突研究，探尋醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突產(chǎn)生的原因，明確認(rèn)知沖突內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)流程、系統(tǒng)等進(jìn)行研究十分必要。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象：

采用便利抽樣法，2020年9月—2021年3月，選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的80名護(hù)理人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士資格證書；工作時(shí)間≥1年；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修；進(jìn)修或?qū)嵙?xí)護(hù)士。80名護(hù)理人員均為女性；年齡（30.18±7.93）歲，最小24歲，最大50歲；工作年限（13.27±5.36）年，最短1年，最長(zhǎng)28年；本科77名，碩士3名；護(hù)士3名，護(hù)師55名，主管護(hù)師21名，副主任護(hù)師1名。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)為[2020]倫審字（K-K169）號(hào)。

（二）方法

1．傳統(tǒng)組織管理及診療模式：

（1）組織管理。規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療流程及職責(zé)、患者就診入院流程等，定期業(yè)務(wù)水平考核。（2）診療模式。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)床位分配、護(hù)理人員排班等整體統(tǒng)籌管理；管理護(hù)士負(fù)責(zé)患者收治、醫(yī)囑處理等；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管患者診療過程中的基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、健康情況等予以個(gè)性化健康宣教、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、并發(fā)癥處理等。

2．醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突研究：

（1）成立研究小組。由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、2名副主任醫(yī)師、2名副主任護(hù)師、2名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師組成研究小組，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)認(rèn)知沖突研究統(tǒng)籌管理，副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域知識(shí)查閱、梳理，主治醫(yī)師、主管護(hù)師負(fù)責(zé)訪談實(shí)施、新型管理、診療模式流程及內(nèi)容撰寫等。（2）建立新型管理及診療護(hù)理模式。小組成員通過解釋性案例研究和桌面討論，總結(jié)目前存在的醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突現(xiàn)象，得出"如何通過醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突視角改變管理及診療模式避免認(rèn)知沖突的發(fā)生？"這一研究目的。查閱萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)2015年4月—2020年4月的相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)霍普金斯循證理論提取相關(guān)資料，結(jié)合臨床心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)了解認(rèn)知沖突研究所取得成果和尚存在不足，進(jìn)一步證實(shí)立項(xiàng)可研究性，最終得出醫(yī)護(hù)患之間對(duì)疾病認(rèn)知、醫(yī)療技術(shù)期望和醫(yī)學(xué)理解差異是認(rèn)知沖突形成的主要原因，依據(jù)此構(gòu)建新型管理及診療護(hù)理模式，實(shí)現(xiàn)共情溝通及患者賦權(quán)是緩解醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突的途徑之一。根據(jù)研究方向，選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的10名醫(yī)護(hù)人員及20例患者為訪談對(duì)象，采用結(jié)構(gòu)性深度訪談形式，深入了解認(rèn)知沖突的原因和具體內(nèi)容。見 表1 、 表2 。對(duì)訪談結(jié)果整理分析后假設(shè)新型管理診療模式，選20例患者行假設(shè)模式初期驗(yàn)證，與傳統(tǒng)模式進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)新問題、確定新觀點(diǎn)，對(duì)假設(shè)模式進(jìn)一步改進(jìn)，完成新型管理及診療護(hù)理模式的構(gòu)建，最終確定新型管理及診療護(hù)理模式，具體如下。①組織管理：優(yōu)化就診流程，以簡(jiǎn)潔實(shí)用為原則，圍繞"互聯(lián)網(wǎng)"就診流程及關(guān)鍵環(huán)節(jié)改進(jìn)就診流程，并以圖文形式打印成冊(cè)，為患者發(fā)放；完善運(yùn)行體系，重新制訂各級(jí)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)、值班輪崗、考核、診療規(guī)范等科室管理制度，打破因人設(shè)崗及傳統(tǒng)工作業(yè)務(wù)考核管理模式，明確患者服務(wù)質(zhì)量要求，并建立相應(yīng)晉升、薪酬、獎(jiǎng)懲制度（以圖文形式打印成冊(cè)，人手一本），增加患者服務(wù)評(píng)價(jià)，平衡薪資待遇，同時(shí)促進(jìn)同事間共同協(xié)作及彼此學(xué)習(xí)，形成良性競(jìng)爭(zhēng)。②診療管理：強(qiáng)化人員培訓(xùn)，采用線上及現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，進(jìn)行疾病專業(yè)知識(shí)、診療模式、管理體制、溝通術(shù)語(yǔ)等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，確保行業(yè)領(lǐng)先技術(shù)及管理模式及時(shí)知曉及掌握，完善溝通技巧，如話語(yǔ)恰如其分、信息真實(shí)準(zhǔn)確，不夸大、不隱瞞，避免晦澀、歧義、啰唆等。合理工作安排，根據(jù)病區(qū)工作量合理安排人員搭配及工作時(shí)間，既保證工作連續(xù)性，又保證值班醫(yī)護(hù)人員精力充沛。建立輪轉(zhuǎn)領(lǐng)導(dǎo)制，以小組形式進(jìn)行療護(hù)管理，醫(yī)護(hù)各自分組，每組3~4名，組內(nèi)成員輪流做組長(zhǎng)，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)及醫(yī)護(hù)職責(zé)。實(shí)施團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式，打破醫(yī)囑連接的傳統(tǒng)診療模式，增加醫(yī)護(hù)患間互動(dòng)，以醫(yī)生為主導(dǎo)建立多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)（如由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)師、藥師、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)），共同查房；給患者更多選擇和控制權(quán)，使其在醫(yī)療處置決定中有發(fā)言權(quán)并共同承擔(dān)責(zé)任。調(diào)整原有宣傳資料，通過視頻及圖文資料相結(jié)合形式重新整理原有宣傳資料，視頻中強(qiáng)化疾病相關(guān)注意事項(xiàng)、不良事件應(yīng)急處理等詳細(xì)講解，且每段視頻控制在15~20 min，便于患者理解掌握，于患者入院時(shí)發(fā)放。重點(diǎn)干預(yù)患者心理狀態(tài)，對(duì)患者心理狀況進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，糾正不當(dāng)行為，給予不良情緒患者行個(gè)性化專業(yè)心理干預(yù)，以激勵(lì)式干預(yù)方式增強(qiáng)其自我管理能力。防控不良事件風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者具體病情制訂相應(yīng)診療護(hù)理方案，如采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下行三級(jí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；患者病情平穩(wěn)后，即由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況制訂吞咽功能、肢體功能康復(fù)及方案；應(yīng)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并予以等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)溝通，針對(duì)醫(yī)護(hù)患間缺乏有效情感互動(dòng)、患者專業(yè)知識(shí)匱乏等情況，加強(qiáng)微信群管理及醫(yī)護(hù)患溝通交流，微信群根據(jù)患者居住區(qū)域、文化程度及病情等分類建立，以利于患者間溝通；注冊(cè)科室官方抖音號(hào)，發(fā)布神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)專業(yè)小常識(shí)，開展神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病直播講座。完善隨訪制度，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理延伸服務(wù)，建立線下線上多途徑隨訪，通過詢問、評(píng)估、論證形式挖掘困擾患者問題，幫助其跳出常規(guī)思維，從新角度看待問題；醫(yī)護(hù)人員提前與復(fù)診患者進(jìn)行網(wǎng)上交流，縮短預(yù)約及就診等待時(shí)間，增加診療時(shí)間。組織病友沙龍，每月組織1次病友沙龍活動(dòng)，引導(dǎo)患者分享美好生活經(jīng)歷，請(qǐng)病情康復(fù)效果佳、語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)介紹（分享前由小組成員對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)），激發(fā)患者正能量，建立自信，重構(gòu)心理平衡：③質(zhì)量控制：每月由護(hù)士長(zhǎng)組織科室人員進(jìn)行會(huì)議總結(jié)，根據(jù)管理及診療實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)新的認(rèn)知沖突關(guān)鍵點(diǎn)，探討改進(jìn)方案。

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表1醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突產(chǎn)生的原因

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表2醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突的具體內(nèi)容

3．觀察指標(biāo)：

分別于2020年9月新型管理及診療護(hù)理模式實(shí)施前及實(shí)施后3、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究者根據(jù)王洪梅^[ 4 ]構(gòu)建的康復(fù)專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系自行編制"神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)問卷"，該問卷包括神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理能力、教育指導(dǎo)能力、溝通協(xié)作能力、護(hù)理管理能力、批判性思維能力、支持監(jiān)督能力、專業(yè)發(fā)展能力及專業(yè)素養(yǎng)8個(gè)維度25個(gè)條目，采用完全沒能力（0分）、有一點(diǎn)能力（1分）、有一些能力（2分）、有足夠能力（3分）、很有能力（4分）5級(jí)評(píng)分法，總分0~100分，分值越高表示核心能力越強(qiáng)。問卷經(jīng)2輪德爾菲專家函詢，可信度較高。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

結(jié)果顯示，隨著新型管理及診療護(hù)理模式實(shí)施時(shí)間的延長(zhǎng)，護(hù)理人員核心護(hù)理能力提高（P<0.05）。見 表3 。

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表3新型管理及診療護(hù)理模式實(shí)施前后80名護(hù)理人員核心能力評(píng)分比較（分，±s）

三、討論

生物醫(yī)學(xué)模式要求將疾病致病因素作為個(gè)體與患者分離，該模式下醫(yī)護(hù)人員不可避免地只關(guān)心疾病病理機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)患共同面對(duì)疾病時(shí)產(chǎn)生不同態(tài)度而引發(fā)認(rèn)知沖突，一旦現(xiàn)實(shí)與患者對(duì)醫(yī)療結(jié)果期望不同，患者會(huì)難以接受和面對(duì)，最后歸咎于醫(yī)護(hù)人員未盡心盡力^{[ 5 , 6 , 7 ]}。妥善處理醫(yī)護(hù)患間認(rèn)知沖突可加深醫(yī)護(hù)患相互了解，促進(jìn)新醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療服務(wù)模式的形成^{[ 8 , 9 ]}。本研究對(duì)醫(yī)護(hù)患間認(rèn)知沖突進(jìn)行詳細(xì)梳理總結(jié)，利用認(rèn)知沖突相關(guān)理論構(gòu)建新型管理及診療護(hù)理模式并實(shí)施后，護(hù)理人員核心護(hù)理能力得到了較大提升。

核心護(hù)理能力指?？谱o(hù)士專業(yè)知識(shí)、操作技能等高質(zhì)量專業(yè)能力，在保障護(hù)理質(zhì)量等方面發(fā)揮著積極作用^{[ 10 , 11 ]}。傳統(tǒng)主要以行政人員互動(dòng)為主的管理模式中，缺乏醫(yī)護(hù)人員及患者參與，管理及診療制度缺少患者角度考量，造成醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突凸現(xiàn)。新型管理模式增加醫(yī)護(hù)患間的互動(dòng)，不僅利于從患方角度進(jìn)行管理和決策，而且還可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員歸屬感，提高醫(yī)護(hù)人員內(nèi)驅(qū)力和主動(dòng)性，進(jìn)而提升了護(hù)理人員?？谱o(hù)理及護(hù)理管理等能力^{[ 12 , 13 ]}。醫(yī)護(hù)患認(rèn)知沖突很大程度是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式中醫(yī)護(hù)患間缺乏信任、溝通趨于流程化，致使患方參與度不高，個(gè)人責(zé)任心難以達(dá)到，不能承受醫(yī)療服務(wù)帶來的有害后果所致^{[ 14 , 15 ]}。信息交換是醫(yī)護(hù)患溝通的核心，新型診療模式強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)具備友善的語(yǔ)言、表情、情緒等一系列情感性行為，醫(yī)護(hù)患在信息給予和信息收集間不斷互換，醫(yī)護(hù)注重發(fā)現(xiàn)患者需求和偏好，了解患者需求，主導(dǎo)專業(yè)特長(zhǎng)，患者主導(dǎo)癥狀、偏好和擔(dān)憂，醫(yī)護(hù)患共同做出醫(yī)療決策，并為其制訂個(gè)性化護(hù)理方案，提高了護(hù)理人員教育指導(dǎo)、溝通協(xié)作等能力，在緩解認(rèn)知沖突中起到了良好作用^{[ 16 , 17 ]}；且團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式讓患者與醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)生與護(hù)理人員間密切連接，與服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的薪酬制度為醫(yī)護(hù)人員自我實(shí)現(xiàn)、尊嚴(yán)、情感、安全提供內(nèi)驅(qū)力等，均利于醫(yī)護(hù)人員自身醫(yī)療技能及服務(wù)質(zhì)量的提升^[ 18 ]。

綜上所述，采用認(rèn)知沖突相關(guān)理論構(gòu)建新型管理及診療護(hù)理模式，有利于提升護(hù)理人員核心護(hù)理能力。但本研究樣本量較小，在進(jìn)一步研究驗(yàn)證中需擴(kuò)大樣本量，提高研究?jī)?nèi)容臨床實(shí)用性，以便完善相關(guān)制度，切實(shí)緩解認(rèn)知沖突造成的醫(yī)護(hù)患糾紛。