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2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》。開展公立醫(yī)院績效考核工作是國家深化醫(yī)改、推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的一項重要制度安排,目的在于引導(dǎo)公立醫(yī)院發(fā)揮公益性、防止過度治療、倡導(dǎo)分級診療,使我國醫(yī)療體系沿著以患者為中心的價值醫(yī)療方向發(fā)展。醫(yī)療大數(shù)據(jù)在三級公立醫(yī)院績效考核全面實施和二級公立醫(yī)院績效考核啟動中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。真實完整的大數(shù)據(jù)是績效考核工作的關(guān)鍵,是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、降低醫(yī)療費用以及實現(xiàn)醫(yī)改目標的技術(shù)保障。

2.1國外

2008年美國首次提出大數(shù)據(jù)概念后,健康醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)相關(guān)研究和應(yīng)用起步。2013年美國政府推行大數(shù)據(jù)醫(yī)療后相應(yīng)領(lǐng)域得到快速發(fā)展,截至2015年美國96%的醫(yī)療機構(gòu)采用該服務(wù),已構(gòu)建較為成熟的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺,開展基于臨床基礎(chǔ)資源庫的精準醫(yī)療并在有效管理和技術(shù)升級層面競爭激烈。歐美等西方國家的醫(yī)院績效考核評價工作起步較早,發(fā)展較為充分。各國醫(yī)院績效評價項目多采用基于大數(shù)據(jù)的信息化技術(shù)手段,通過構(gòu)建大數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)收集醫(yī)院日常數(shù)據(jù),對醫(yī)院績效進行評價。大數(shù)據(jù)平臺系統(tǒng)還承載不同醫(yī)院間開展績效評價互動、交流與學(xué)習(xí)的功能。

2.2國內(nèi)

2015年《促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》發(fā)布,2016年《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》出臺,2018年國家衛(wèi)健委印發(fā)《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標準、安全和服務(wù)管理辦法(試行)》,多項政策的出臺將健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展與應(yīng)用提升至戰(zhàn)略層面。

我國醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展分為3個階段:

第一,夯實基礎(chǔ),構(gòu)建統(tǒng)一醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺,健全大數(shù)據(jù)標準體系,數(shù)據(jù)開放共享,建設(shè)防護體系以及完善應(yīng)用體系;

第二,深化臨床科研應(yīng)用,行業(yè)治理應(yīng)用以及預(yù)警決策應(yīng)用;

第三,創(chuàng)新發(fā)展,形成新業(yè)態(tài)、新數(shù)據(jù)、新模式以及推廣試點。

醫(yī)療大數(shù)據(jù)在我國醫(yī)院績效考核領(lǐng)域應(yīng)用進展可分為3個階段:

一是醫(yī)院層面,設(shè)計與實現(xiàn)基于醫(yī)院大數(shù)據(jù)的決策支持系統(tǒng),助力運營效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人力資源管理；

二是區(qū)域?qū)用?整合與集成區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療大數(shù)據(jù),開發(fā)區(qū)域公立醫(yī)院績效管理系統(tǒng),實現(xiàn)考核指標分析與監(jiān)測；

三是國家層面,國家衛(wèi)生健康委搭建基于大數(shù)據(jù)的績效考核平臺,有助于促進醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享、提高醫(yī)療衛(wèi)生管理效率和決策水平。

醫(yī)療大數(shù)據(jù)在績效考核中的應(yīng)用

3.1國家層面

3.1.1績效考核系統(tǒng)平臺概述

每年公立醫(yī)院將上一年度病案首頁信息、年度財務(wù)報表和其他績效考核指標等數(shù)據(jù)信息上傳至國家層面績效考核信息系統(tǒng),形成考核大數(shù)據(jù)。國家衛(wèi)健委運用大數(shù)據(jù)技術(shù)對全國所有公立醫(yī)院相關(guān)指標進行監(jiān)測并積極推進績效考核的標準化、信息化和精準化,績效考核系統(tǒng)平臺架構(gòu),見圖1。

3.1.2數(shù)據(jù)收集與處理

為保證全國績效考核均質(zhì)化,國家衛(wèi)健委針對指標名稱、標準、路徑和來源進行統(tǒng)一并將每項指標數(shù)據(jù)化。運行在超級計算機上的績效考核系統(tǒng)從醫(yī)院上報系統(tǒng)和國家醫(yī)院質(zhì)量評價等系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)。國家衛(wèi)健委服務(wù)器為各醫(yī)院和國家醫(yī)院質(zhì)量評價等系統(tǒng)配置網(wǎng)絡(luò)服務(wù)名,創(chuàng)建遠程數(shù)據(jù)庫鏈接,通過系統(tǒng)接口,利用存儲功能將數(shù)據(jù)提取和加載。對數(shù)據(jù)進行自動清洗、去重去偽。所提取數(shù)據(jù)標準可能存在差異或錯誤,需進行平滑噪聲、消除異常和填補遺漏等清洗處理,形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。抽取結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)入庫,歸一化處理大規(guī)模多源異構(gòu)數(shù)據(jù)。通過配置數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換表,按照標準字典庫寫存儲過程轉(zhuǎn)換清洗數(shù)據(jù)。將轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)進行匯總,配置匯總明細表,寫匯總存儲過程。國家績效考核平臺按照指標計算公式(字段求和)匯總所需數(shù)據(jù)信息,將結(jié)果存儲到最終指標數(shù)據(jù)匯總表中,形成各醫(yī)院考核成績。

3.1.3數(shù)據(jù)分析與可視化

國家衛(wèi)健委運用超級計算機,通過數(shù)據(jù)聚合與多維數(shù)據(jù)組織機制,針對上億份病案首頁、其他數(shù)十萬項數(shù)據(jù)和數(shù)萬條佐證資料創(chuàng)建數(shù)據(jù)集,采用統(tǒng)計學(xué)分析方法構(gòu)建圖表,對全國、省(區(qū))市和醫(yī)院的總績效指標、單個指標進行橫向、縱向比較以及環(huán)比增長率和同比增長率等數(shù)據(jù)的多角度、多層次分析,挖掘數(shù)據(jù)潛在價值。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》,以三級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量功能定位維度數(shù)據(jù)分析為例,三級公立醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)下轉(zhuǎn)患者1496.04萬人次,同比增長14.93%,其中門急診和住院下轉(zhuǎn)人次數(shù)同比分別增長11.13%和39.23%。此外國家衛(wèi)健委推出績效考核展示大廳系統(tǒng),國家層面可看到全國醫(yī)院畫像,省(區(qū))市級層面可看到轄區(qū)內(nèi)全部醫(yī)院畫像,每家醫(yī)療機構(gòu)可看到其全國排名、全省排名以及各維度分值等。

3.2省(區(qū))市衛(wèi)生行政機構(gòu)層面

3.2.1概述

基于國家績效考核大數(shù)據(jù)平臺,各省(區(qū))市應(yīng)搭建醫(yī)療大數(shù)據(jù)績效考核子平臺,對醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)進行接口改造,將所轄醫(yī)院數(shù)據(jù)全部接入,與國家衛(wèi)健委績效考核信息平臺互聯(lián)互通。

3.2.2基于轄區(qū)公立醫(yī)院績效考核名次開展解讀分析培訓(xùn)

分析各醫(yī)院滿分項、失分項、高權(quán)重項排名情況,找出既往工作成效、系統(tǒng)性問題及待改進問題并要求醫(yī)院采取有針對性措施。以2021年4月北京市醫(yī)管中心發(fā)布的市屬醫(yī)院國家三級公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)分析為例,市屬醫(yī)院連續(xù)3年疾病診斷相關(guān)分組(DRG)分值整體較高,表明其收治患者病種范圍較廣,但收治的患者是否與三級公立醫(yī)院功能定位一致,需仔細分析。代表市屬醫(yī)院治療水平的病例組合指數(shù)(CMI)在2020年有所提高,但還有較大提升空間。

3.2.3利用省(區(qū))市醫(yī)療大數(shù)據(jù)績效管理子平臺為專項醫(yī)改提供精準決策支持

對轄區(qū)各級醫(yī)院住院率、患者流向、分級診療、按病種付費以及從過度治療向公益性轉(zhuǎn)變情況等方面的數(shù)據(jù)分析可精準反映各醫(yī)院改革情況。以分級診療數(shù)據(jù)為例,可用病案首頁數(shù)據(jù)庫患者身份證為索引,以住院事件為紐帶,重新歸集數(shù)據(jù)形成住院患者在時間序列上的住院路徑,精準判定患者住院診療行為和經(jīng)過,對各級醫(yī)院住院率、患者流向進行大數(shù)據(jù)分析,評價各地基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療情況。

3.2.4充分發(fā)揮省(區(qū))市醫(yī)療大數(shù)據(jù)績效管理子平臺在國家績效考核平臺和各公立醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的紐帶作用

一是解決區(qū)域公立醫(yī)院之間的信息孤島問題,實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源跨部門和跨區(qū)域共享,促進醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保和健康各相關(guān)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)融合;

二是建立完善“事前審核-事中控制-事后評估-現(xiàn)場抽查-督導(dǎo)通報”全流程考核數(shù)據(jù)的管理和工作機制;

三是根據(jù)自身實際情況完善考核指標,調(diào)整指標權(quán)重,保證績效考核屬地化管理的落實。

3.3醫(yī)院層面

3.3.1概述

在國家績效監(jiān)測指標中90%以上考核大數(shù)據(jù)源自醫(yī)院信息系統(tǒng)或國家醫(yī)院質(zhì)量評價等系統(tǒng),凸顯醫(yī)院數(shù)據(jù)重要性。目前各公立醫(yī)院正逐步搭建績效考核信息系統(tǒng),充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)技術(shù)在考核程序、支撐體系建設(shè)和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制中的作用,積極建立考核結(jié)果應(yīng)用機制。

3.3.2績效考核程序

各公立醫(yī)院利用信息化手段確保考核結(jié)果真實客觀。由于績效考核體系涉及的內(nèi)容和責(zé)任科室較多,跨系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)象普遍,而醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)運行系統(tǒng)較復(fù)雜,數(shù)據(jù)計算標準和公式存在一定差異。醫(yī)院在對各分散系統(tǒng)中的醫(yī)療數(shù)據(jù)自動提取后進行標準化和結(jié)構(gòu)化處理、存儲和維護,實現(xiàn)一次采集、多個環(huán)節(jié)使用,解決數(shù)據(jù)多源異構(gòu)問題,減少重復(fù)錄入和錯誤發(fā)生。例如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院籌建智慧管理中心“天壇大腦”,將與醫(yī)療行為相關(guān)的所有數(shù)據(jù)匯集為醫(yī)院運營大數(shù)據(jù)并依托超級計算機實時生成考核數(shù)據(jù),變數(shù)據(jù)層層上報為扁平化、直觀化和實時化模式。

3.3.3支撐體系建設(shè)

各公立醫(yī)院加快提高信息化建設(shè)水平,部分醫(yī)院已將數(shù)據(jù)中心接入國家、省、區(qū)(市)醫(yī)療大數(shù)據(jù)績效考核系統(tǒng),逐步實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通,帶動醫(yī)院管理水平和運營效率提升。例如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院正搭建對績效考核工作有強大支持作用、基于醫(yī)院全系統(tǒng)覆蓋的大數(shù)據(jù)商務(wù)智能分析平臺,與國家、省、區(qū)(市)醫(yī)療大數(shù)據(jù)績效考核系統(tǒng)互聯(lián)互通。該平臺目前包括合理用藥、護理管理、財務(wù)管理、門診流量、三級公立醫(yī)院績效考核等在內(nèi)的18個模塊,涵蓋醫(yī)院運營效率、醫(yī)療質(zhì)量、收治結(jié)構(gòu)、服務(wù)流程、持續(xù)發(fā)展及滿意度評價等方面,使績效管理的落實有據(jù)可依、有跡可循。

3.3.4數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

各公立醫(yī)院正加大力度落實病案首頁與電子病歷的質(zhì)量控制,可按照考核指標實時提取數(shù)據(jù),為醫(yī)院提前審核考核數(shù)據(jù)和加強數(shù)據(jù)質(zhì)控提供支持。病案首頁是大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ),公立醫(yī)院應(yīng)著重解決病案首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術(shù)名稱不準確等問題,對數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程進行梳理,使采集環(huán)節(jié)標準化,共享基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并審核疾病編碼邏輯。電子病歷既是醫(yī)療數(shù)據(jù)的核心來源,又是國家未來提取數(shù)據(jù)進行考核的重要基礎(chǔ),醫(yī)院內(nèi)部需實現(xiàn)點對點數(shù)據(jù)交換。此外部分公立醫(yī)院正探索使用患者統(tǒng)一標識和建立標準化電子病歷模板,提升現(xiàn)有數(shù)據(jù)采集的結(jié)構(gòu)化水平,實現(xiàn)患者門診、住院、隨訪、體檢等全面信息集成。

3.3.5績效考核系統(tǒng)應(yīng)用

各公立醫(yī)院正加強指標數(shù)據(jù)多維分析,利用動態(tài)圖表快速掌握醫(yī)院管理重點;通過交互式數(shù)據(jù)篩選與逐層分析掌握復(fù)雜考核數(shù)據(jù)中的關(guān)鍵信息。此外醫(yī)院可基于全院各科室、部門考核數(shù)據(jù),構(gòu)建相關(guān)模型、算法進行分析預(yù)測,橫向?qū)Ρ瓤己饲闆r,分析管理薄弱環(huán)節(jié),動態(tài)更新考核辦法、配置不同指標內(nèi)容,用數(shù)據(jù)精準引導(dǎo)內(nèi)部績效考核,逐步建立起以價值醫(yī)療為依據(jù)的激勵機制。

04

建議

4.1加快信息化進程,推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

信息化平臺搭建是利用好績效考核大數(shù)據(jù)的關(guān)鍵。部分公立醫(yī)院信息化建設(shè)滯后,缺乏統(tǒng)一的信息化平臺,大量信息處理停留在手工層面,加劇績效考核數(shù)據(jù)抓取難度,影響數(shù)據(jù)真實性。同時信息采集量嚴重不足,導(dǎo)致醫(yī)院管理者無法深入到各方面、各環(huán)節(jié)進行績效管理,也更加限制醫(yī)院績效管理向科學(xué)、精細、公平化方向發(fā)展的速度。公立醫(yī)院在績效考核“指揮棒”的帶動下,應(yīng)重視日常數(shù)據(jù)的積累,依托信息化系統(tǒng)實時記錄行為數(shù)據(jù)并匯集到醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺,將國家績效考核數(shù)據(jù)有序上傳。同時公立醫(yī)院要進一步完善機房建設(shè)、系統(tǒng)架構(gòu)、數(shù)據(jù)治理和組織機構(gòu)等戰(zhàn)略來支撐醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4.2充分利用績效考核大數(shù)據(jù),實現(xiàn)價值變現(xiàn)

我國對績效考核大數(shù)據(jù)進行深入挖掘與綜合分析仍處于早期階段,各級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快開展相關(guān)研究,探索分析問題與解決問題的最優(yōu)策略,使績效考核大數(shù)據(jù)價值變現(xiàn)。例如在提高病案首頁利用率方面,通過眾多數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析方法收集和分析住院患者病案首頁數(shù)據(jù),以ICD-10作為病種分區(qū)變量,將臨床路徑病案信息作為因變量,將是否搶救患者、是否專科、是否出現(xiàn)急癥、是否出現(xiàn)危重等內(nèi)容作為自變量,采用SPSS軟件中的Logistic回歸分析模型對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,找出高概率納入臨床路徑的病歷特征,從而更有效地管理患者。此外可使用大數(shù)據(jù)技術(shù)對績效考核指標間的內(nèi)在關(guān)系進行數(shù)據(jù)挖掘,尋找導(dǎo)向作用的關(guān)鍵因素,為制定醫(yī)改政策提供依據(jù)。

4.3加快技術(shù)人才儲備,助力績效考核

大數(shù)據(jù)技術(shù)在我國公立醫(yī)院績效考核及其他健康醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展還處于初級階段,專業(yè)人才缺乏。大部分醫(yī)院管理者是醫(yī)學(xué)專業(yè)背景,對醫(yī)院管理更多依賴于工作經(jīng)驗積累,無法適應(yīng)績效考核與未來發(fā)展要求。對此建議:第一,高校在醫(yī)學(xué)本科、研究生人才培養(yǎng)階段加入大數(shù)據(jù)科學(xué)課程,培養(yǎng)同時具備醫(yī)學(xué)和大數(shù)據(jù)知識的復(fù)合型人才;第二,各級醫(yī)療機構(gòu)為信息化相關(guān)人員提供繼續(xù)教育機會,使其有機會參與國內(nèi)外大數(shù)據(jù)技術(shù)與醫(yī)院績效考核的培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)研討,為大數(shù)據(jù)在醫(yī)院績效考核及其他領(lǐng)域應(yīng)用建言獻策;第三,各級醫(yī)療機構(gòu)信息技術(shù)人員要積極探索云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈和人工智能等技術(shù)在公立醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用,重視運用醫(yī)院數(shù)據(jù)資源,推進智慧醫(yī)院建設(shè)。

05

結(jié)語

在當前績效“國考”和未來層層深入的“大考”引領(lǐng)下,公立醫(yī)院會更加關(guān)注數(shù)據(jù),將從粗放的行政化經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)向全方位、精細化的“信息化+運營大數(shù)據(jù)”管理。本文從公立醫(yī)院績效考核大數(shù)據(jù)入手研究醫(yī)療信息化建設(shè)和應(yīng)用,以期為推動我國以患者為中心的價值醫(yī)療改革進程提供參考。