《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》是在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定的新標(biāo)準(zhǔn)。新評(píng)價(jià)體系采用的是追蹤方法，不同于以往的專家打分。如果評(píng)審專家對(duì)醫(yī)院跟蹤的某個(gè)鏈條上有一個(gè)不合格的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整體便歸零。
《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》共設(shè)置7章73節(jié)380條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，細(xì)化到信息室的任務(wù)都有哪些呢？
第一章
堅(jiān)持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)；協(xié)助科室：財(cái)務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門：信息科）。
四、應(yīng)急管理
第二章
醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財(cái)務(wù)科）
（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。
注：此項(xiàng)工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺(tái)
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？啤⒇?cái)務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;"/>
第四章
醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：質(zhì)控科、信息科）
（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。
（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。
（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。
（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。
第六章
醫(yī)院管理
二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財(cái)務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）
（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）
五、信息與圖書管理（責(zé)任部門：信息科）
（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。
（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。
（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。
（四）實(shí)施國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。
（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。
（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護(hù)理部）
六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理
四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）
第七章
日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)
一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）
（一）資源配置。
1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。
3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）
（二）工作負(fù)荷。
1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。
2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。
3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。
（三）治療質(zhì)量。
1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）
2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。
3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。
4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。
5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。
6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。
7.新生兒患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每張床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。
（五）患者負(fù)擔(dān)。
1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。
.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。
（六）資產(chǎn)運(yùn)營。（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、信息科）
1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。
2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。
3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。
4.資產(chǎn)負(fù)債率。
5.固定資產(chǎn)總值。
6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。
（七）科研成果（評(píng)審前五年）。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科教科、信息科）
1.國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。
2.承擔(dān)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。
3.獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（除項(xiàng)下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）
（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。
4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。
5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有0-2，4-6亞目編碼，K29.0,K92.2。
6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10:T00-T07。
7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。
10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。
11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
17.惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10:Z51.101。
18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51.201、Z51.103。
（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。
1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。
2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。
3.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.7。
4.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.4。
5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。
6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。
7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。
8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。
9.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。
10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。
11.陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。
12.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。
13.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5。
14.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9。
15.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.6。
16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。
17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74。
18.惡性腫瘤根治術(shù)ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。
（三）麻醉。（責(zé)任部門：麻醉科、信息科）
1.麻醉總例數(shù)。
2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。
3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。
4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。
5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。
6.麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)。
（四）住院患者安全類指標(biāo)。（責(zé)任部門：各設(shè)科室，信息科）
1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。
2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。
3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。
4.產(chǎn)傷發(fā)生率。
5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。
6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。
7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。
8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。
9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。
三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、所涉臨床科室、信息科）
（一）急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9）。
1.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間。
2.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。
3.實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間；到院后實(shí)施PCI治療的時(shí)間；需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間。
4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時(shí)間。
5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。
6.住院期間血脂評(píng)價(jià)。
7.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。
8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。
9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。
10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。
（二）急性心力衰竭（ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。
1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。
2.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。
3.出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。
4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。
5.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。
6.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。
（三）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10：J13-J15，J18）。
1.到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。
2.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。
3.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間。
4.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。
5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間。
6.初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。
7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。
8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。
9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。
10.患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。
（四）腦梗死（ICD-10：I63）。
1.到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間。
2.到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估時(shí)間。（發(fā)病4.5小時(shí)/6小時(shí)內(nèi)患者）
3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時(shí)間。
4.到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間。
5.到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）的時(shí)間。
6.住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)的時(shí)間。
7.預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間。
8.康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間。
9.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡咯雷。
10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。
11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。
12.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。
13.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。
（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-3：81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-3 81.54）。
1.術(shù)前實(shí)施手術(shù)前的關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。
2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。
3.實(shí)施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時(shí)間。
4.手術(shù)輸血量。
5.術(shù)后康復(fù)治療的時(shí)間。
6.手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間。
7.住院期間為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。
10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果
（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-3：36.1）。
1.實(shí)施手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。
2.符合手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。
3.使用乳房內(nèi)動(dòng)脈比率。
4.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。
5.術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)時(shí)間。
6.手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)間。
7.住院期間為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。
10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。
（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染。
1.手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。
2.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用。
3.手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。
4.擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間。
5.手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。
6.適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：
單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2)；
膝半月板切除術(shù)(ICD-9-CM-3：80.6)；
經(jīng)腹子宮次全切(ICD-9-CM-3：68.3)；
剖宮產(chǎn)術(shù)(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);
腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);
闌尾切除術(shù)(ICD-9-CM-3：47.0);
腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3：51.23);
閉合性心臟瓣膜切開(ICD-9-CM-335.00-35.04);
動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(ICD-9-CM-3：38.1);
足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);
其他顱骨切開術(shù)(ICD-9-CM-3：01.24);
椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)(ICD-9-CM-3：80.50)。
（八）社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18）。
1.住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。
2.氧合評(píng)估。
3.重癥、入住ICU患兒病原學(xué)檢測(cè)。
4.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。
5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。
6.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。
7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。
8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。
9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。
不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎。
四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（責(zé)任部門：ICU、信息科）
（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%。
（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。
（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰。
（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰。
（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰。
（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（APACHEII評(píng)分）%。
（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEII評(píng)分）%。
（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。
（九）人工氣道脫出例數(shù)。
五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科）
（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。
（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。
（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。
（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。
（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。
六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（責(zé)任部門：院感科、信息科）
（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰。
（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。
（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。
（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）
特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。
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