2011年，在衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》后，全國各地的醫(yī)療機構(gòu)就開始掀起電子病歷系統(tǒng)建設熱潮，50%的三甲醫(yī)院，參與了電子病歷等級評測。但由于各醫(yī)院在信息化建設中，對于標準的理解不同，且需要結(jié)合自身實際情況定制系統(tǒng)，在建設過程中遇到了很大阻礙。而隨著國家新政策的不斷發(fā)布，制定標準也在逐年提高，電子病歷評級更是困難重重。其中，電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評級4級對集成化應用已提出了要求，5級建設在集成化建設、智能化建設上做出了進一步要求，6級在集成一體化、智能決策支持、閉環(huán)管理、可信數(shù)字簽名無紙化等方面都做了較為全面的要求。那么，基于電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價，電子病歷在建設過程中有哪些關鍵要點呢？本文從以下幾個方面來詳細闡述。
電子病歷系統(tǒng)以醫(yī)生站為核心建設，在醫(yī)生站集成日程工作包括：醫(yī)囑（CPOE）、電子病歷文書 （EMR）、臨床路徑（CP）、查詢各種檢驗檢查報告、護理文書類等功能；跨科業(yè)務功能包括：會診、院感上報、死亡上報、借床、 病案借閱；還需提供智能輔助類：即結(jié)構(gòu)化搜索、統(tǒng)一視圖、知識庫查詢、決策支持等。需在同一個窗體便于醫(yī)生完成日常、跨科及查詢等的所有工作內(nèi)容。信息化建設中需要異構(gòu)系統(tǒng)做集成交換與調(diào)閱， 比較常見的集成方式包括：嵌入式集成、跳轉(zhuǎn)式集成、統(tǒng)一視圖集成等多種方式。做到同一界面展示，切換快速和便捷，將操作嵌入臨床工作流，無需額外操作，診療活動綁定病歷模板，診療工作系統(tǒng)做完整性校驗，將應用、業(yè)務與數(shù)據(jù)完整地結(jié)合集成應用，不僅提高醫(yī)生為患者服務的效率，同時減少重復錄入帶來的差錯事故，提升醫(yī)療質(zhì)量與效率。02 大數(shù)據(jù)支撐的智能臨床決策輔助立足大數(shù)據(jù)，引入循證醫(yī)學標準，以雙引擎驅(qū)動提升臨床決策輔助的準確性和實用性。一方面，通過自然語言處理、機器學習等技術，對優(yōu)質(zhì)歷史數(shù)據(jù)進行深度解析，找出具有本院特色的疾病診療路徑，形成醫(yī)院臨床最佳實踐庫。另一方面，借助權威循證醫(yī)學最佳實踐庫，建立標準化的診療指導原則及規(guī)范。與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)整合后，在醫(yī)生診療過程中基于精準可靠的診斷推薦、治療方案推薦、相似病歷推薦以及臨床預警提示等， 幫助醫(yī)生診治效果，減少誤診漏診率，提升為患者智能服務水平。單病種質(zhì)控管理之所以重要，是因為在公立醫(yī)院績效考核（即“國考”）、三級醫(yī)院等級評審、電子病歷等級評審等考試、評審中，單病種質(zhì)控均為必考項目。因此，根據(jù)國家政策規(guī)定，在單病種信息化建設中，醫(yī)院可以從如下三個方面來考察單病種質(zhì)控產(chǎn)品的信息化能力：以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)了對診療過程的全覆蓋，對流程環(huán)節(jié)做到全員追蹤和流程追溯，應用閉環(huán)信息事后分析， 改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療安全與質(zhì)量控制模式?；卺t(yī)院數(shù)據(jù)中心展現(xiàn)的實時閉環(huán)管理，將醫(yī)療安全和質(zhì)量控制工作前置，使質(zhì)控工作由治理向治+預防的工作模式轉(zhuǎn)變，其依托成熟的臨床信息系統(tǒng)，能較好地支撐醫(yī)療安全質(zhì)量管理工作。數(shù)字化閉環(huán)追溯管理覆蓋10余項業(yè)務，含口服藥閉環(huán)管理、靜脈輸液閉環(huán)管理、用血閉環(huán)管理、會診閉環(huán)管理、手術麻醉閉環(huán)管理、消毒供應閉環(huán)管理、手術器械閉環(huán)管理、危急值閉環(huán)管理、檢驗檢查閉環(huán)管理等。如門診/住院檢查、檢驗危急值的全程信息閉環(huán)管理，醫(yī)技科室發(fā)出危急值后，通過PC+移動、醫(yī)生+護士的雙提醒保障，并進行智能鎖屏，保證危急值處理的及時性，醫(yī)生填寫完處理意見后反饋至醫(yī)技科室，若超過5min醫(yī)技科室未收到醫(yī)生意見，系統(tǒng)智能提醒醫(yī)技科室電話聯(lián)系醫(yī)生。基于危急值閉環(huán)管理原則，實時生成危急值報表，操作留痕，責任到人，全程可追溯，形成疑似危急值發(fā)送、提醒、反饋的閉環(huán)管理，確保危急值的實時接收，保障醫(yī)療診治安全。病案歸檔的建設是醫(yī)院推進無紙化病案管理的重要基礎， CA認證體系的建設保障病歷的可靠性。
電子病歷以CA認證體系為基礎，充分利用集成平臺與數(shù)據(jù)中心兩大優(yōu)勢，借助集成平臺的消息實時轉(zhuǎn)發(fā)機制，集成平臺接收各業(yè)務系統(tǒng)消息并轉(zhuǎn)發(fā)給訂閱系統(tǒng)，實現(xiàn)多源異構(gòu)系統(tǒng)間的信息交互及多系統(tǒng)協(xié)同，將歸檔系統(tǒng)通過訂閱集成平臺的醫(yī)囑、檢驗檢查報告等消息，輔助實現(xiàn)多種觸發(fā)歸檔病案的自動歸檔，通過多策略保障消息機制的可靠性、穩(wěn)定性進行歸檔系統(tǒng)全流程自動歸檔的架構(gòu)設計。臨床病歷文書的完整性可根據(jù)數(shù)據(jù)中心對電子病歷規(guī)范進行校驗，在臨床業(yè)務系統(tǒng)端進行自動完整性校驗及提示，實現(xiàn)不同病案的歸檔自動化，修改后報告的歸檔可采取人工手動觸發(fā)歸檔確保數(shù)據(jù)的準確性。建設無紙化病案歸檔基礎體系，實現(xiàn)出院自動歸檔、晚歸歸檔、修改歸檔3大流程，2次CA可信驗證，4處未歸檔病歷標記，三重已歸檔數(shù)據(jù)核對機制，保障歸檔數(shù)據(jù)的及時、完整、準確。基于歸檔病案的精細化管理流程。完成了出院首次歸檔、晚歸歸檔和修改歸檔，覆蓋所有醫(yī)技科室以及小試驗室的35類檢驗、檢查報告。通過科室調(diào)研、多科室協(xié)調(diào)和系統(tǒng)優(yōu)化，最終實現(xiàn)以醫(yī)囑、報告、業(yè)務系統(tǒng)與歸檔數(shù)據(jù)的3方審查。05 加強數(shù)據(jù)治理和數(shù)據(jù)利用
數(shù)據(jù)治理基于3大治理原則與4大數(shù)據(jù)質(zhì)量考評維度，從事前嚴格控制到事中智能提醒，與事后綜合分析， 全流程提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。既往病歷質(zhì)控多為全院通用一套文書模板， 醫(yī)生書寫文書內(nèi)容難以統(tǒng)一，臨床應用難度較大，現(xiàn)在各科室自定義文書模板，實現(xiàn)文書模板?？苹?，按病種創(chuàng)建文書模板，且文書模板分類管理，按類別進行質(zhì)控， 病歷質(zhì)控實際落地使用，同時保障了文書內(nèi)容標準統(tǒng)一。
AI內(nèi)涵質(zhì)控涵蓋9大質(zhì)控類別，52種文書質(zhì)控，通過非打斷式病歷書寫提醒，在病歷書寫過程中實時提醒醫(yī)生， 實現(xiàn)患者病情變化、醫(yī)師診療過程智能化質(zhì)控。從數(shù)據(jù)采集到數(shù)據(jù)治理，再到數(shù)據(jù)利用，對醫(yī)院數(shù)據(jù)進行全生命周期管理，以數(shù)據(jù)規(guī)范與數(shù)據(jù)整合為抓手，持續(xù)深化數(shù)據(jù)治理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，數(shù)據(jù)利用衍生決策支持與單病種數(shù)據(jù)上報。
醫(yī)院信息化建設從電子病歷開始邁入臨床信息化，歷經(jīng)了集成化改造，智能化提醒，閉環(huán)管理追溯，可信數(shù)字認證，直至無紙化的多個階段。在智慧醫(yī)療建設中起到核心系統(tǒng)作用。以電子病歷建設為主線，逐步迭代提升臨床系統(tǒng)的集成化水平，擴展智能應用功能，加強閉環(huán)管理應用，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量治理。醫(yī)院信息化離不開信息技術，更離不開各部門協(xié)同配合。利用信息技術作為輔助工具，合理規(guī)劃、統(tǒng)籌實施，運用智能技術促使臨床智慧化發(fā)展，減少醫(yī)療差錯， 提升群眾就醫(yī)體驗，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體高質(zhì)量發(fā)展，為進一步提高醫(yī)療服務效率與診治水平發(fā)揮作用。
