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以“保質(zhì)降費、規(guī)范診療、提高效能”為核心的按病種分值付費管理體系，優(yōu)化醫(yī)保管理。

按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）是基于“隨機”與“均值”的經(jīng)濟學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過海量病案數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，對數(shù)據(jù)特征進(jìn)行提取組合，并將區(qū)域內(nèi)各病種治療的資源消耗均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對，形成病種組合分值，集聚為DIP病種組合目錄庫。

醫(yī)保付費方在總額預(yù)算機制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付的總額、醫(yī)保支付的比例以及各醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值計算分值，通過病種組合分值和點值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)的病例實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。

為配合《海南省DIP/DRG 支付方式綜合改革三年行動計劃》及醫(yī)院綜合改革方案推進(jìn)，2021年7月， 海南省某公立醫(yī)院（以下簡稱H醫(yī)院）形成了以“保質(zhì)降費、規(guī)范診療、提高效能”為核心的按病種分值付費管理體系。本研究基于該院歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期為DIP支付方式改革下醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒。

醫(yī)保管理現(xiàn)狀

1.醫(yī)務(wù)人員對DIP認(rèn)知情況

為激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的參與積極性，H醫(yī)院醫(yī)保部對全院進(jìn)行DIP專題培訓(xùn)7場共計 2700 余人次，并分組到51個臨床科室巡講。培訓(xùn)后發(fā)放調(diào)查問卷100份，回收有效問卷98份?；厥盏膯柧碇谐跫壜毞Q者6人，占6.12% ；中級職稱44人，占比 44.9%。高級職稱48人，占比48.98%。

醫(yī)務(wù)人員對DIP支付方式改革認(rèn)知情況（見表1）。從調(diào)研結(jié)果看，醫(yī)務(wù)人員對DIP 支付方式改革知曉率在 60%以上，基本了解按病種分值付費的概念和原理。92.86%的醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療服務(wù)成本的來源，但對科室的調(diào)整方向僅有67.35%的知曉率，病案首頁與結(jié)算清單的區(qū)別知曉率僅有63.27%。

醫(yī)務(wù)人員對DIP的認(rèn)識途徑及培訓(xùn)需求（見表2）。醫(yī)務(wù)人員對DIP支付方式的認(rèn)識 91.84%來源于培訓(xùn)，74.49%來源于下發(fā)的文件學(xué)習(xí)。在培訓(xùn)需求方面，可能由于臨床科教研工作業(yè)務(wù)量大且DIP專業(yè)性強，75%以上的醫(yī)務(wù)人員更傾向于開展專題科室培訓(xùn)以及文件學(xué)習(xí)。

2.病案首頁質(zhì)控情況

對 H 醫(yī)院病案室2021年5月病案首頁診斷督查表顯示，自查200份病例中，首頁醫(yī)生填寫正確病歷數(shù)（即無A類問題的病歷數(shù)）127份，即醫(yī)生填寫正確病歷率為63.5%。自查結(jié)果提示既往臨床病案書寫與編碼不規(guī)范，醫(yī)生在書寫診斷時順序以“總—分—并發(fā)癥”結(jié)構(gòu)填寫，操作則按執(zhí)行操作的時間順序填報，或者漏報有創(chuàng)操作。

例如，維持性透析患者內(nèi)瘺感染入院手術(shù)處理后出院首頁診斷書寫順序為“慢性腎臟病5期—慢性腎小球腎炎—腎性貧血—腎性高血壓—繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)—人工動靜脈造口感染—高尿酸血癥”，對本次住院消耗資源最多的“人工動靜脈造口感染”排到了其他診斷的第5位，手術(shù)操作為“人工血管取出術(shù)”，與主要診斷不匹配。

此類不規(guī)范的病案填寫將導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)病種無法集聚集形成該病種的目錄組合，待DIP分組結(jié)果發(fā)布時出現(xiàn)病種操作完全消失，或者融合到其他病種（操作）中，使病種分值被稀釋。

優(yōu)化醫(yī)保管理的措施

自 2010 年起，臨床路徑作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容正式啟動至今，H醫(yī)院已開展臨床路徑150個病種，具體開展情況（見表3）。表3顯示，臨床路徑管理病種開展情況符合《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》的要求。

通過對照2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布修訂的病種臨床路徑，H醫(yī)院已開展的150個病種臨床路徑管理中，有54病種在診斷操作中可進(jìn)行模糊匹配，其余無法匹配原因可能是統(tǒng)計口徑取數(shù)與國家病種臨床路徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計存在偏差導(dǎo)致。

H醫(yī)院已開展的臨床路徑病種報表管理使用臨床診斷名稱，而非使用全國統(tǒng)一的《疾病分類代碼國家臨床版2.0》和《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版 2.0》名稱及編碼歸口，無法精準(zhǔn)匹配。今后的數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計仍存在差異性，如臨床書寫“闌尾炎”，而修訂的病種目錄庫中有兩個名稱“急性單純性闌尾炎”和“急性化膿性闌尾炎”，無法對照匹配。另有部分病種如“老年性白內(nèi)障”，由于缺乏操作編碼，無法匹配目錄庫中的兩種不同手術(shù)方式。此外，因病種臨床路徑使用人工為主、智能為輔的入組方式，導(dǎo)致部分病種入組率低，整體入組率無法提升。

通過使用病案首頁診斷 + 操作編碼，以智能為主、人工為輔的方式入組，優(yōu)化操作界面等舉措，便于數(shù)據(jù)提取和應(yīng)用分析，有利于醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

2.加強病案質(zhì)控管理，提升病案填報精準(zhǔn)率

按病種分值付費的基礎(chǔ)和核心是病種組合，分組數(shù)據(jù)來源于病案首頁或醫(yī)保結(jié)算清單中的診斷、操作名稱和編碼。因此，規(guī)范病案首頁填寫決定了病案能否正確入組。根據(jù) 2011 年《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》，要求主要診斷填報均以患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多 , 住院時間最長的疾病作為主要診斷，手術(shù)操作及編碼為本次住院的主要手術(shù)和操作編碼，2021 年發(fā)布的國家醫(yī)保結(jié)算清單填報要求與其一致。

準(zhǔn)確的病案填報是 DIP 支付數(shù)據(jù)提取的基礎(chǔ)，通過人機協(xié)作將病案質(zhì)控進(jìn)行全流程閉環(huán)管理可有效提高病歷首頁質(zhì)量。臨床醫(yī)生是閉環(huán)管理的起始站，通過在臨床科室開展多輪病案首頁編碼規(guī)則培訓(xùn)，對新入職、轉(zhuǎn)科等臨床醫(yī)師進(jìn)行專場強化病歷規(guī)范書寫及編碼知識培訓(xùn)，加強編碼人員與臨床醫(yī)生交流溝通，提高病案首頁填報準(zhǔn)確率。在環(huán)節(jié)質(zhì)控中，通過人機協(xié)作設(shè)定條件對病案進(jìn)行質(zhì)控，力求客觀同質(zhì)，通過系統(tǒng)對質(zhì)控反饋至科室及個人，在系統(tǒng)中提交整改方案后再次評價，最終進(jìn)行考核形成閉環(huán)。

3.規(guī)范單病種臨床路徑，實現(xiàn)醫(yī)院節(jié)能增效

隨著支付方式的革新，傳統(tǒng)的創(chuàng)收項目如藥品、耗材、檢查檢驗等變?yōu)檫\營成本，促使醫(yī)院通過優(yōu)化流程、提高技術(shù)、規(guī)范臨床路徑來控制成本。因此，“節(jié)能增效”是應(yīng)對 DIP 支付方式改革的重要策略，單病種開展臨床路徑管理可減少同病種差異，有效降低平均住院日和減少住院費用。

以老年性白內(nèi)障為例， 對比2019年—2021 年病種開展情況、效率指標(biāo)和經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，完成率達(dá)到較滿意的效果，平均住院日從3.15 日降至 2.68 日。平均住院費用中，除 2019年未入路徑管理的患者費用略低于完成路徑管理的患者，2020 年和 2021 年均高于完成路徑管理的患者。平均藥費顯示，路徑完成的患者費用低于未入路徑管理的患者，表明臨床科室導(dǎo)入路徑管理后能在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全情況下，對常見的單一病種進(jìn)行有效費用管理（見表 4）。

通過以上措施，H醫(yī)院在費用管理、能級效率方面得到顯著提升。2022 年，該院住院患者次均費用1.72萬元同比下降1.53% 平均住院日7.74日，同比下降3.13% ；醫(yī)院 CMI 值 1.20，同比上升 9.09%。指標(biāo)趨向優(yōu)化，醫(yī)?；鹉M運行職工醫(yī)保初始支付率可達(dá) 110.9%，居民醫(yī)保初始支付率可達(dá) 112.15%，基金質(zhì)量穩(wěn)步上升。

03

建議

1.完善院內(nèi)制度建設(shè)，建立多方協(xié)調(diào)機制

醫(yī)保支付方式改革倒逼醫(yī)院變革運營模式，醫(yī)療機構(gòu)要以此為契機，不斷提升改革意識，完善改革制度，建立起以領(lǐng)導(dǎo)牽頭、部門落實的改革機制。同時，醫(yī)保支付方式改革工作內(nèi)容涉及醫(yī)保、病案、信息及臨床等多部門，醫(yī)療機構(gòu)必須建立多方協(xié)調(diào)機制。醫(yī)院醫(yī)保部一方面應(yīng)建立與醫(yī)保局及經(jīng)辦機構(gòu)的良性溝通渠道，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，積極參與醫(yī)保政策制定、分值論證及特病單議，共建反饋申訴機制。另一方面，以科室為單位，通過信息系統(tǒng)對其收治病種組合進(jìn)行分析，提示科室調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)立足綜合醫(yī)院定位，著力收治疑難病種提高 CMI 值，發(fā)展新技術(shù)，提高核心競爭力。

2.強化部門業(yè)務(wù)培訓(xùn)，充分發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)