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近年來，醫(yī)療保障領(lǐng)域改革不斷向縱深推進，一批批藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購相繼開展，并落地實施；以DRG/DIP為主的醫(yī)保支付方式改革、長期護理保險制度改革試點等相繼實施；參保人員跨省異地就醫(yī)住院費用、普通門診費用、5種門診慢特病跨省就醫(yī)費用等實現(xiàn)直接結(jié)算；國家醫(yī)保局奮力推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)，加快信息化標準化建設(shè)，為醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展提供了現(xiàn)代化信息技術(shù)和科學的標準支撐；等等。這些改革和惠民生、暖民心的服務(wù)舉措，都離不開定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同，特別是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保信息化標準化建設(shè)的協(xié)同。因此，國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的標準化落地是醫(yī)院接入國家醫(yī)保信息平臺的必經(jīng)之路。

2022年2月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于進一步深化推進醫(yī)保信息化標準化工作的通知》，提出醫(yī)保部門要組織采集、上報、審核等工作，確保編碼全量完整維護、及時入庫、動態(tài)調(diào)整、同步更新，定點醫(yī)藥機構(gòu)要在信息系統(tǒng)實現(xiàn)帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結(jié)算。貫徹落實這一要求，金華市某三甲醫(yī)院（以下簡稱Z醫(yī)院）既有積極性，又有一定的實踐經(jīng)驗。早在2016年，Z醫(yī)院在金華市醫(yī)保部門推行“按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-Related Groups，DRG）點數(shù)法”醫(yī)保支付改革中，就通過標準填報接口上傳病案首頁信息、出院信息、檢查信息、手術(shù)信息，用于“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點數(shù)法”付費。2020年，Z醫(yī)院以醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與編碼和醫(yī)保門診慢特病病種編碼為核心，開展門診醫(yī)療服務(wù)按“門診病例分組（Ambulatory Patient Groups，APG）點數(shù)法”醫(yī)保支付，形成了門診和住院醫(yī)?；鹬Ц堕]環(huán)管理。2021年8月，國家醫(yī)療保障局辦公室下發(fā)關(guān)于修訂《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》的通知，明確了醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)院開展住院、門診慢特病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請費用結(jié)算時提交的數(shù)據(jù)清單，是其他14項信息業(yè)務(wù)編碼標準的集成。因此，使用國家醫(yī)保編碼可以規(guī)范醫(yī)保目錄的使用和管理，減少臨床醫(yī)保藥品醫(yī)用耗材不合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)行為的合理性，降低醫(yī)療成本，凈化醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境，促進醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益的提升，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等具有重要意義。

從2019年10月開始，Z醫(yī)院陸續(xù)開展國家醫(yī)保編碼貫標工作。宏觀上，對國家醫(yī)保編碼的數(shù)量、國家編碼與省編碼的相似度進行分析分類；微觀上，對國家醫(yī)保編碼的編碼規(guī)則、編碼的應(yīng)用場景進行研判解讀，并對現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）架構(gòu)和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)整合梳理，形成了一套對外兼容對內(nèi)治理的工作機制。

編碼分類部署機制。作為15項國家醫(yī)保編碼全國試點城市金華市的試點醫(yī)院，Z醫(yī)院成立了國家醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼專班，由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、信息中心、質(zhì)控辦、耗材科、藥學部、財務(wù)科等多部門組成。通過對15項編碼使用場景和應(yīng)用特點分析，共有11項編碼與醫(yī)院使用場景相關(guān)，分為3大類1清單，即維護類、匹配類、應(yīng)用類和醫(yī)保結(jié)算清單。其中維護類有醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士，匹配類有醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、門診慢特病、日間手術(shù)，應(yīng)用類有疾病診斷手術(shù)分類、按病種結(jié)算和醫(yī)保結(jié)算清單。專班指定各項編碼落地實施的牽頭部門，并實行分類部署，分組實施（見表1）。

動態(tài)維護機制。醫(yī)保編碼維護是一項基礎(chǔ)性工作，貫穿醫(yī)院招采、診療、結(jié)算全鏈路場景。因此建立一套符合醫(yī)院實際運行能力的動態(tài)維護機制非常必要。針對維護類編碼，醫(yī)院新增的工作人員要按崗位類別上傳執(zhí)業(yè)證件及時賦碼，離職的工作人員要做離職處理。針對匹配類編碼，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保部門下發(fā)的目錄庫及時做好匹配，對沒有國家編碼的藥品和耗材要做淘汰處理，不納入醫(yī)院后續(xù)的招采計劃。針對應(yīng)用類編碼和醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)院要按照醫(yī)保部門下發(fā)的數(shù)據(jù)和接口規(guī)范進行及時更新調(diào)整，盡早應(yīng)用于醫(yī)院信息系統(tǒng)中，做到源頭控制全鏈路閉環(huán)管理。同時，針對醫(yī)保目錄的調(diào)整，特別是對國家和省市帶量采購藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，醫(yī)院要及時更新目錄限價和自付比例，防止因信息時效差異帶來的基金使用違規(guī)。

雙碼并行機制。醫(yī)保編碼的切換是一個長期的過程，醫(yī)院通過新老編碼并行機制，在保障醫(yī)保正常結(jié)算的前提下，提早做好謀劃切換。首先，醫(yī)院對HIS系統(tǒng)中醫(yī)保編碼匹配模塊進行系統(tǒng)改造，導入國家編碼字典庫，新增國家編碼字段并對HIS系統(tǒng)中編碼對照模塊進行二次開發(fā)，增加國家編碼錄入匹配功能。同時在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)前臺展示醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與編碼、門診慢特病病種，給臨床醫(yī)護人員灌輸醫(yī)保編碼概念，培養(yǎng)編碼規(guī)范化標準化的使用理念。醫(yī)院雙碼并行機制是Z醫(yī)院探索國家編碼應(yīng)用、切換醫(yī)保結(jié)算平臺的高效之舉，便于醫(yī)護人員增強國家醫(yī)保編碼意識，為其他醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼拓展提供了可復制的經(jīng)驗。

跨部門協(xié)同聯(lián)動，落地醫(yī)保結(jié)算清單用于DRG分組。醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)指標由基礎(chǔ)信息、門診慢特病診療信息、住院診療信息、醫(yī)療收費信息四部分共193項指標組成。通過對醫(yī)保結(jié)算清單樣表和DRG病案填報接口文檔對比，目前Z醫(yī)院住院病案首頁中診斷與手術(shù)相關(guān)編碼已經(jīng)應(yīng)用于DRG分組，基礎(chǔ)信息和門診慢特病診療信息可以從醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)上報平臺抽取填報。而對于醫(yī)療收費信息，經(jīng)與醫(yī)保部門商定，從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)抽取后按收費大類分類匯總，防止因各醫(yī)院歸結(jié)口徑不同導致清單收費信息各異，有助于醫(yī)保部門在統(tǒng)一的數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)則下通過大數(shù)據(jù)分析醫(yī)?；鹗褂们闆r。金華首創(chuàng)的醫(yī)保結(jié)算清單填寫模式給“智慧醫(yī)?！毙畔⑵脚_提供了寶貴經(jīng)驗。

Z醫(yī)院通過前期試行，打通不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)壁壘，完成了“維護—展示—應(yīng)用”三部曲，于2020年9月率先將醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)用于DRG分組支付。2022年2月Z醫(yī)院上線了浙江省智慧醫(yī)保服務(wù)平臺，國家醫(yī)保編碼無感切換。15項編碼的落地對Z醫(yī)院精細化管理、提升患者獲得感、醫(yī)?；鹁珳手Ц兜榷际怯行е?。

貫通院內(nèi)流程，促進精細化管理。國家醫(yī)保編碼的貫標工作使醫(yī)院形成統(tǒng)一的信息業(yè)務(wù)編碼標準，實現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)互認互通，提升內(nèi)控質(zhì)量。一是有助于醫(yī)保藥品醫(yī)用耗材精細化管理。從“一物一碼”到“一物一醫(yī)保碼”的轉(zhuǎn)變，通過制定醫(yī)保藥品醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、藥品耗材通用名分類標準、評價規(guī)則及指標體系、醫(yī)保準入流程、醫(yī)保支付標準等，促進藥品耗材在院內(nèi)全生命周期閉環(huán)管理。建立醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)多職能通用、多部門共享，使整個行業(yè)數(shù)據(jù)“可比較、可監(jiān)管、可分析”。醫(yī)用耗材編碼標準化工作，使耗材生產(chǎn)廠家依靠微創(chuàng)新獲取高收益受到抑制，從而推動耗材廠商創(chuàng)新升級，改變當前低水平競爭現(xiàn)象。二是有助于醫(yī)療服務(wù)項目的合理使用。通過編碼唯一性，確定收費標準，有助于特定項目全流程管控，減少項目拆分收費導致基金的不合理支出，目前口腔種植牙已納入綜合治理范圍。三是促進醫(yī)院對醫(yī)師、護士的內(nèi)控管理。醫(yī)保醫(yī)師信用體系建設(shè)將醫(yī)師的醫(yī)保違規(guī)信息與績效考核掛鉤，形成合理有效的績效獎懲措施，促進醫(yī)護人員的臨床診療行為規(guī)范化，并可追溯不合理收費行為，維護醫(yī)?；鹗褂冒踩?。四是提升院內(nèi)病案質(zhì)控管理。通過上傳醫(yī)保結(jié)算清單與醫(yī)保分組反饋結(jié)果對比，減少由病因不同、部位不同、病理類型差異、臨床表現(xiàn)不同錄入籠統(tǒng)診斷作為主診斷，避免了空白病組和錯誤分組的產(chǎn)生，進一步提高了醫(yī)保結(jié)算清單的錄入質(zhì)量。

拓展服務(wù)范圍，提升患者滿意度。2022年10月，Z醫(yī)院開通了包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異、透析等多個慢特病病種在內(nèi)的跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，異地就醫(yī)參?；颊叩尼t(yī)保待遇得到保障，極大地方便了來金華投資創(chuàng)業(yè)人群和隨遷老人就醫(yī)實時結(jié)算。另一方面，2021年浙江省搭建的檢查檢驗數(shù)據(jù)互通互認平臺，實現(xiàn)不同院區(qū)醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認共享，并且將互認項目上傳到了智慧醫(yī)保平臺，根據(jù)醫(yī)保基金“結(jié)余留用，超支分擔”激勵約束機制，互認結(jié)果依據(jù)醫(yī)療服務(wù)編碼和物價標準給予適當補助。2022年，Z醫(yī)院共開展116項醫(yī)學檢驗結(jié)果互認、320項醫(yī)學影像檢查結(jié)果互認，累計互認4.52萬項次，為患者節(jié)省檢查費用2500余萬元。從患者角度看，可以有效解決重復檢查問題，縮短就醫(yī)時間，減輕醫(yī)療費用負擔。從醫(yī)院角度看，可以合理高效地整合有限醫(yī)療資源，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，實現(xiàn)醫(yī)患共贏。

數(shù)據(jù)匯聚融合，提供醫(yī)保決策支持。Z醫(yī)院通過自主研發(fā)的質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)上報平臺，上傳了患者基本信息、門診慢特病信息、住院診療信息，并融合了醫(yī)保端費用分類匯總的結(jié)算信息，讓醫(yī)保結(jié)算清單成為一張國家通行證。統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單使用，為做實市級統(tǒng)籌，推進省域內(nèi)支付方式改革，均衡統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)待遇水平，挖掘“共同富?！毙聞幽?，推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化具有示范作用。同時，統(tǒng)一的分類匯總費用信息，為同等級醫(yī)院住院均次費用橫向比較、門診均次費用比較、醫(yī)?；鹳M用結(jié)構(gòu)分析提供了同一標準下的數(shù)據(jù)支撐，也為門診APG、住院DRG支付方式閉環(huán)改革提供了分組依據(jù)。

國家醫(yī)保編碼是醫(yī)保部門提高統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)之匙，是跨區(qū)域執(zhí)行國家飛行檢查的同質(zhì)化保障，促進了醫(yī)保藥品醫(yī)用耗材帶量采購快速落地，加快“乙類乙管”形勢下新冠患者報銷政策貫徹落實。國家醫(yī)保編碼在Z醫(yī)院先行先試，為其他醫(yī)院降低開發(fā)成本、減少數(shù)據(jù)冗余提供寶貴經(jīng)驗。與此同時，醫(yī)保編碼標準化反哺醫(yī)院精細化管理，規(guī)范醫(yī)院規(guī)章制度，推進基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理，促進醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)標準化，提高了醫(yī)院管理效率，促使醫(yī)院建立一套可復制的醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算制度。