2019年11月，國家醫(yī)療保障局率先在河北、吉林、上海、福建、山東、廣東等地區(qū)開展醫(yī)保電子憑證和移動支付工作，2020年以來，其他省份陸續(xù)啟動醫(yī)保電子憑證的推廣和應(yīng)用工作。
2020年12月，浙江省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展促進醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的意見》，指出應(yīng)加強醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化建設(shè)，推進電子憑證、電子病歷、電子票據(jù)應(yīng)用，為參保人提供更具幸福感、獲得感和安全感的數(shù)字化、智能化服務(wù)。
2021年11月，金華市提出打造“全民安心醫(yī)保城市”，助力共同富裕先行示范，將醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用作為公共服務(wù)體系的重要組成部分。隨著國家、省、市醫(yī)療保障部門對醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證結(jié)算率被逐步納入到醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的年終考核，考核要求和考核占比逐年提高。本文以金華市某三甲醫(yī)院為例，針對醫(yī)院推廣過程中存在的醫(yī)療服務(wù)流程設(shè)計不合理等問題，探討提高推廣應(yīng)用效果的方法。
1 應(yīng)用現(xiàn)狀分析 根據(jù)國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2022年6月，醫(yī)保電子憑證全渠道激活用戶已突破12億，接入定點醫(yī)療機構(gòu)約40萬家，定點零售藥店約40萬家，適齡參保人員的激活率接近飽和，已具備全面推廣使用的條件。雖然激活率和覆蓋面均大幅提升，但醫(yī)保電子憑證在醫(yī)院的結(jié)算率有待提高，通過魚骨圖分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)保電子憑證在初期推廣過程中主要存在以下問題（見圖1）。 醫(yī)療服務(wù)流程設(shè)計待改進 醫(yī)療服務(wù)流程設(shè)計主要存在三方面的問題：一是醫(yī)保電子憑證與眾多實體卡的多卡融合問題；二是與微信、支付寶等第三方支付碼的多碼融合問題；三是醫(yī)院目前先診療后付費的流程設(shè)計導(dǎo)致患者在診間結(jié)算時，需要發(fā)起門診掛號、掛號結(jié)算、就診信息上傳等多次醫(yī)保交易，而每次醫(yī)保交易均需對應(yīng)一次醫(yī)保電子憑證掃碼操作。 專項管理制度不完善 醫(yī)院日常推廣效果不佳 2 金華某三甲醫(yī)院的推廣做法 重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)流程 統(tǒng)一身份認(rèn)證體系。實名制就醫(yī)是實現(xiàn)居民健康數(shù)據(jù)信息互認(rèn)和數(shù)據(jù)共享的前提。因此，通過優(yōu)化基于醫(yī)保電子憑證的建檔流程，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證與實體卡的融合，能夠提高實名制就醫(yī)率，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)通行通用。在具體實踐中，醫(yī)保電子憑證歸集為一種虛擬就診卡，通過患者主索引中心可以對所有認(rèn)證注冊的實體卡、虛擬卡統(tǒng)一管理，確?；颊呱矸莸奈ㄒ恍?，實現(xiàn)患者從掛號、就診、繳費、檢查、入院到出院結(jié)算等全診療過程身份信息的通用性。 制定專項管理制度 醫(yī)保電子憑證是兼具線上線下屬性的醫(yī)保服務(wù)方式，應(yīng)用場景正處于不斷開發(fā)調(diào)整階段，醫(yī)院需要制定和落實專項管理制度保障其持續(xù)推廣應(yīng)用。一是建立問題閉環(huán)處理制度。在制度落實過程中，遵循首問負(fù)責(zé)制，做好患者就診服務(wù)，定期總結(jié)問題及解決方案反饋至各服務(wù)渠道，統(tǒng)一指引口徑。通過建立由醫(yī)保、財務(wù)、門診部、醫(yī)務(wù)、護理、信息等多部門參與的工作協(xié)調(diào)機制，有效落實醫(yī)保電子憑證結(jié)算工作。二是建立醫(yī)保電子憑證專項激勵考核制度。針對診間收費、窗口收費、自助機收費、護士站收費等分場景制定考核要求，并且通過分級管理精細(xì)到科室及個人，將醫(yī)保電子憑證結(jié)算率與結(jié)算人員結(jié)算率掛鉤，提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)患者、加強與患者溝通的積極性和主動性，持續(xù)提升患者就醫(yī)滿意度。門診診間結(jié)算場景和產(chǎn)科門診結(jié)算情況見表1和表2。 常態(tài)化宣傳推廣 3 應(yīng)用成效 提升醫(yī)保電子憑證結(jié)算率 醫(yī)保電子憑證自2021年1月在醫(yī)院上線以來，結(jié)算率顯著提升，實現(xiàn)了醫(yī)保電子憑證與醫(yī)療服務(wù)流程的深度融合，支持患者“碼卡”融合全流程使用。經(jīng)過一年多的推廣應(yīng)用，該院逐步形成了以醫(yī)保電子憑證為媒介，線上免接觸、線下免排隊的醫(yī)療服務(wù)模式，不斷豐富的應(yīng)用場景反向推動了市民激活和使用醫(yī)保電子憑證的熱情。截至2022年8月，金華市醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達(dá)49.47%，居浙江省第一。作為金華市最大的綜合性三甲醫(yī)院，該院結(jié)算率高于全市平均水平1.79%。 構(gòu)建多層次醫(yī)院服務(wù)體系 4 小結(jié) 在總結(jié)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用的基礎(chǔ)上，醫(yī)院構(gòu)建了一套多介質(zhì)融合的身份認(rèn)證體系和高效便捷的一體化支付體系。下一步，醫(yī)院將在確保醫(yī)療服務(wù)秩序平穩(wěn)有序、醫(yī)療信息安全的前提下，進一步擴大受眾人群，持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證應(yīng)用的廣度和深度，構(gòu)建起基于醫(yī)保電子憑證的全流程診療體系。此外，積極拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡膽?yīng)用范圍和功能，將醫(yī)保電子憑證作為患者線上唯一身份進行人員參保查詢、個人賬戶查詢等，迭代升級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保掌上付、藥品“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保付、醫(yī)院刷臉醫(yī)保付等新應(yīng)用場景，提升現(xiàn)代醫(yī)院的專業(yè)化管理水平，讓患者享受高效便捷的醫(yī)保服務(wù)。（ZGYB-2022.10）
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