疫情的到來(lái)，讓醫(yī)院政策性虧損持續(xù)放大。一方面醫(yī)院為自救主動(dòng)加速了高質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)型速度，向DRG、DIP要經(jīng)費(fèi)，另一方面醫(yī)保局也加速將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整提上日程，理順價(jià)格體系盡快為公立醫(yī)院輸血。7月19日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕16號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》），明確提出，為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作的決策部署，結(jié)合深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)精神，穩(wěn)妥有序做好現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作，強(qiáng)化基本醫(yī)療服務(wù)公益屬性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格如何調(diào)整，才能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值？
《通知》明確，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整。確保從中可以看出，從宏觀管理角度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理以“公益性”為根本，動(dòng)態(tài)調(diào)整要堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)、穩(wěn)妥有序的工作基調(diào)，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制并實(shí)質(zhì)性運(yùn)行，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的時(shí)機(jī)、節(jié)奏、規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)總體形勢(shì)、政策取向、醫(yī)?；鹗罩У然久嫦噙m應(yīng)，有力支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，確保群眾醫(yī)藥費(fèi)用總體負(fù)擔(dān)不增加。《通知》強(qiáng)調(diào)，突出體現(xiàn)對(duì)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的支持力度。優(yōu)先從治療類、手術(shù)類和中醫(yī)類（指國(guó)家醫(yī)保局“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼”編碼001201-001206、003201-003206、003301-003316、004100-004300的項(xiàng)目）中遴選價(jià)格長(zhǎng)期未調(diào)整、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為主（價(jià)格構(gòu)成中技術(shù)勞務(wù)部分占比60%以上）的價(jià)格項(xiàng)目納入價(jià)格調(diào)整范圍，每次價(jià)格調(diào)整方案中技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為主的項(xiàng)目數(shù)量和金額原則上占總量的60%以上，客觀反映技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，防止被設(shè)備物耗虛高價(jià)格捆綁。《通知》中提到的治療類、手術(shù)類和中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由于歷史因素價(jià)格偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，也就是人們經(jīng)常說(shuō)手術(shù)刀不如剃頭刀；而中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)經(jīng)驗(yàn)要求高和勞動(dòng)付出大，明顯低于市場(chǎng)中醫(yī)保健服務(wù)，價(jià)格與價(jià)值倒掛。這三類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，釋放積極信號(hào)。
《通知》明確，新增價(jià)格項(xiàng)目著力支持基于臨床價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。對(duì)優(yōu)化重大疾病診療方案或填補(bǔ)診療空白的重大創(chuàng)新項(xiàng)目，開(kāi)辟綠色通道。對(duì)以新設(shè)備新耗材成本為主、價(jià)格預(yù)期較高的價(jià)格項(xiàng)目，做好創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。提升現(xiàn)有價(jià)格項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療技術(shù)的兼容性。積極對(duì)接國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南，按程序?qū)⒎蠗l件的技術(shù)規(guī)范事項(xiàng)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。其中，技術(shù)規(guī)范所列醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)有價(jià)格項(xiàng)目可以兼容的，執(zhí)行現(xiàn)有價(jià)格。屬于同一醫(yī)療服務(wù)的不同操作步驟、技術(shù)細(xì)節(jié)、崗位分工的，轉(zhuǎn)化為價(jià)格項(xiàng)目時(shí)，原則上合并處理，避免過(guò)度拆分。這也是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的關(guān)鍵點(diǎn)，有利于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和進(jìn)步。
《通知》特別提出，正確處理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)藥集中采購(gòu)的關(guān)系。價(jià)格調(diào)整觸發(fā)機(jī)制與藥品耗材集中采購(gòu)不直接掛鉤，調(diào)整總量不直接平移置換。耗材在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目外單獨(dú)收費(fèi)的，虛高價(jià)格經(jīng)集中采購(gòu)擠出水分后，相關(guān)定價(jià)偏低的項(xiàng)目?jī)?yōu)先納入價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整范圍，必要時(shí)可實(shí)施專項(xiàng)調(diào)整；耗材合并在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中、不單獨(dú)收費(fèi)的，根據(jù)集中采購(gòu)降低物耗成本的效果，適當(dāng)降低醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，向群眾釋放改革紅利。
《通知》要求，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格工作的主動(dòng)性、科學(xué)性、規(guī)范性。堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的理念，整體謀劃醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和管理工作，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展需要，統(tǒng)籌銜接分級(jí)診療、醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)保支付、薪酬制度、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)等改革，引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)踐行落實(shí)公益性，形成綜合效應(yīng)。
2年來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整動(dòng)作頻頻
事實(shí)上，《通知》并非第一份涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的文件，再往前追溯，2020年4月17日，國(guó)家衛(wèi)健委財(cái)務(wù)司就曾關(guān)于“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策研究”征詢意向公告發(fā)布——將聘請(qǐng)一家咨詢機(jī)構(gòu)，承擔(dān)該子項(xiàng)目下“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策研究”的相關(guān)工作任務(wù)。接下來(lái)的2年，相關(guān)文件頻頻出臺(tái)，且發(fā)布部門越來(lái)越多，級(jí)別越來(lái)越高。2021年8月25日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家藥監(jiān)局八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào)），闡述改革總思路：探索政府指導(dǎo)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與相結(jié)合的價(jià)格形成機(jī)制，充分發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。建立靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確調(diào)價(jià)的啟動(dòng)條件和約束條件，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期、理順比價(jià)關(guān)系，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定、醫(yī)保基金可承受、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)。當(dāng)年9月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知（國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）明確提出，提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細(xì)、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。而進(jìn)入今年，光是國(guó)務(wù)院辦公廳就已經(jīng)2次發(fā)文：2022年4月27日，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃的通知（國(guó)辦發(fā)〔2022〕11號(hào)）指出，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策。2022年5月4日，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知（國(guó)辦發(fā)〔2022〕14號(hào)）共二十一項(xiàng)改革重點(diǎn)，第八項(xiàng)明確，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。各省份2022年6月底前印發(fā)建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制相關(guān)文件，年底前將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)出成本監(jiān)審和價(jià)格聽(tīng)證目錄。指導(dǎo)地方科學(xué)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的啟動(dòng)條件、觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)及約束條件，年內(nèi)開(kāi)展1次調(diào)價(jià)評(píng)估，符合條件的及時(shí)調(diào)價(jià)。指導(dǎo)5個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)城市探索價(jià)格調(diào)整總量確定規(guī)則、調(diào)價(jià)綜合評(píng)估指標(biāo)體系等配套措施。今年7月14日全國(guó)醫(yī)改工作電視電話會(huì)議上，中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)作出重要批示。強(qiáng)調(diào)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān) 積極回應(yīng)人民期盼推進(jìn)醫(yī)改取得更大成效。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付、人事薪酬、績(jī)效考核等改革，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
東風(fēng)吹、戰(zhàn)鼓擂，可以說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整已經(jīng)上升至國(guó)家層面，達(dá)成基本共識(shí)。而讓各方迅速達(dá)成共識(shí)的眾多因素中，疫情無(wú)疑占據(jù)了重要比重。
疫情影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力加大，亟需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整
2020年度績(jī)效國(guó)考通報(bào)顯示：
- 三級(jí)公立醫(yī)院全國(guó)20個(gè)省份醫(yī)療盈余為負(fù)，占比62.5%，同比+56.25%；
- 753家三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比43.5%，同比+25.89%；
- 全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，同比-3.6%；
- 全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均為-0.66%，同比-2.73%；
- 約四成醫(yī)院出現(xiàn)虧損情況：虧損醫(yī)院同比+16.75%。
在藥品零加成、耗材零加成推進(jìn)的過(guò)程中，公立醫(yī)院遇到疫情的影響和沖擊，導(dǎo)致醫(yī)療盈余的普遍減少，這些與加大防控投入、運(yùn)行成本增加等因素有關(guān)。同時(shí)醫(yī)院還要面對(duì)醫(yī)保DRG/DIP支付制度改革推進(jìn)，對(duì)慣性粗放式發(fā)展運(yùn)營(yíng)的公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，大多寄希望政府財(cái)政補(bǔ)助到位。然而受疫情影響，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入也受到影響，多種因素疊加，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力加大。可以說(shuō)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整大勢(shì)所趨。然而，醫(yī)院虧損，叫苦不迭，患者卻普遍感受看病難看病貴，錢究竟去哪里了呢？醫(yī)患雙方感受截然相反的原因是什么呢？我們或許可以先看看公立醫(yī)院的收入支出情況。
疫情下的公立醫(yī)院，財(cái)務(wù)狀態(tài)幾何？
醫(yī)院傳統(tǒng)的收入渠道包括醫(yī)務(wù)性收入、藥品耗材加成收入、財(cái)政補(bǔ)助收入三部分。隨著以藥補(bǔ)醫(yī)、以材補(bǔ)醫(yī)利益機(jī)制被切斷，許多地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格面對(duì)的政府宏觀調(diào)控。而醫(yī)院面對(duì)的人力成本、物資等消耗大部分是市場(chǎng)價(jià)格，為了價(jià)值補(bǔ)償，醫(yī)院不得不通過(guò)爭(zhēng)相購(gòu)置大型檢查治療設(shè)備，“以檢查補(bǔ)醫(yī)”，如果政府財(cái)政補(bǔ)助不能足額補(bǔ)償，醫(yī)院收入唯一渠道，就是醫(yī)務(wù)性收入。醫(yī)院“虧錢”虧在哪里？我們來(lái)分析一下醫(yī)院成本費(fèi)用：
- 第一，醫(yī)院辦院、就醫(yī)條件改善，運(yùn)營(yíng)成本增加，不說(shuō)其他的，就說(shuō)醫(yī)院改善辦院條件一項(xiàng)，電梯數(shù)量的增加、空調(diào)運(yùn)維成本增加；
- 第二，高精尖大型設(shè)備購(gòu)置從國(guó)外進(jìn)口，價(jià)格壟斷優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院設(shè)備折舊運(yùn)營(yíng)成本增加；
- 第三，衛(wèi)生材料創(chuàng)新層出不窮，耗材成本增加；
- 第四，人力費(fèi)用由于市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)因素以及人員增幅較快，成本持續(xù)增加；
- 第五，疫情連續(xù)快三年了，防控成本持續(xù)增加；
- 第六，醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理相對(duì)比較粗放，跑冒滴漏浪費(fèi)現(xiàn)象依然嚴(yán)重。
再看一下醫(yī)院的收入情況變化，績(jī)效公益性考核，控制醫(yī)療費(fèi)用增幅，醫(yī)保DRG/DIP支付制度改革，給快速增長(zhǎng)的醫(yī)療收入設(shè)置了“天花板”。隨著藥品、耗材集采的推行，藥品、耗材、檢查醫(yī)院傳統(tǒng)的收入渠道在收窄，醫(yī)院收入增幅明顯下降。成本上升較快，收入增幅受限，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不及時(shí)，醫(yī)院虧損面在逐步擴(kuò)大。
患者為何感覺(jué)“看病貴”？說(shuō)醫(yī)院虧損，許多人都不相信，大部分人倍感“看病貴”原因何在？主要醫(yī)療信息的不對(duì)稱。由于人們對(duì)健康醫(yī)療需求的無(wú)限性與個(gè)人負(fù)擔(dān)能力的有限性存在矛盾，雖然我國(guó)建立了全民醫(yī)保制度——低水平、保基本、廣覆蓋，個(gè)人看病負(fù)擔(dān)依然很重，不僅僅是看自付率，還要看自費(fèi)絕對(duì)值水平與患者收入水平比值關(guān)系如何。總之，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理關(guān)乎“民生”大事，如何探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整實(shí)現(xiàn)“醫(yī)?；肌比焦糙A，需要在實(shí)踐中探索前行，醫(yī)院面對(duì)醫(yī)保DRG/DIP支付制度“預(yù)付費(fèi)”改革，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)重要的是“騰籠換鳥(niǎo)”。對(duì)于住院醫(yī)?；颊邅?lái)說(shuō)個(gè)人自付水平不增加，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，大部分只影響門診患者。在醫(yī)保區(qū)域總額預(yù)算支付制度改革推進(jìn)下，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)歷了從醫(yī)保初期的“好日子”到 “過(guò)緊日子”。如果不練好真功，醫(yī)療服務(wù)能力不足也不行，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就是調(diào)整了，怕是也過(guò)不下去。
