隨著信息技術(shù)的發(fā)展，以互聯(lián)網(wǎng)為依托的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、電子處方、等多種形式的醫(yī)療健康服務(wù)悄然改變著傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式。
病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。而隨著醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)（HIS）的推行，電子病歷系統(tǒng)也是整個(gè)行業(yè)最為關(guān)注的一個(gè)大的功能模塊，是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過程信息。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
電子病歷（EMR，ElectronicMedicalRecord）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR，Computer-BasedPatientRecord）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。2022年國內(nèi)電子病歷系統(tǒng)市場(chǎng)規(guī)模37.59億元。2023年7月31日，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所公示了2022年度電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)新增高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果，名單顯示，2022年度五級(jí)及以上新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)共89家，其中5級(jí)機(jī)構(gòu)80家、6級(jí)機(jī)構(gòu)8家、8級(jí)機(jī)構(gòu)1家。
值得注意的是，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院是目前全國唯一一家獲得八級(jí)的三甲醫(yī)院，這也是電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)里的最高級(jí)。人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者整理2021年至2023年公布的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果的不完全統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)有44家醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平達(dá)到了6級(jí)以上，其中，6級(jí)機(jī)構(gòu)40家、7級(jí)機(jī)構(gòu)3家、8級(jí)機(jī)構(gòu)1家。電子病歷八級(jí)評(píng)分要求
早在2018年，國家衛(wèi)健委就發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》，要求按照國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，自此，電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照9個(gè)等級(jí)（0—8級(jí)）進(jìn)行評(píng)價(jià)。《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》共設(shè)置了10個(gè)角色的39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目都需要從功能、有效應(yīng)用范圍、數(shù)據(jù)質(zhì)量等維度進(jìn)行考察。不同的級(jí)別需要滿足不同數(shù)量的基本物品。39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，7級(jí)和8級(jí)都有22個(gè)基本項(xiàng)目，17個(gè)選項(xiàng)中有4個(gè)。不同的是，7級(jí)的總分為190分，8級(jí)的總分為220分。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，在總分達(dá)標(biāo)的同時(shí)，七、八級(jí)的22項(xiàng)基本項(xiàng)目有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)必須在0.5以上。所選項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍應(yīng)不低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。電子病歷8級(jí)要求的22個(gè)基本項(xiàng)目涉及所有10個(gè)工作角色。與第7級(jí)相比，增加了三個(gè)項(xiàng)目：護(hù)理記錄、基礎(chǔ)設(shè)施和安全控制以及知識(shí)獲取和管理。應(yīng)用和預(yù)約、電子認(rèn)證和三個(gè)項(xiàng)目：簽名和系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)系統(tǒng)。電子病歷八級(jí)評(píng)分要求：
1、局部要求：整合跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動(dòng)。掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（1）全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測(cè)等信息，完成整合型醫(yī)療服務(wù)。（2）對(duì)比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)與管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進(jìn)行改進(jìn)。如何達(dá)到電子病歷八級(jí)？
8級(jí)是在7級(jí)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步升級(jí)，對(duì)外部信息數(shù)據(jù)的共享范圍更廣，集成度更高。首先是外部數(shù)據(jù)采集范圍的擴(kuò)大。除了患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，還需要整合患者自身采集的健康數(shù)據(jù)，比如通過可穿戴設(shè)備采集的健康數(shù)據(jù)。例如，在病房醫(yī)囑處理和門診處方書寫中，要求“共享患者醫(yī)療和健康信息，并能夠以集中的方式顯示出來，包括醫(yī)療信息、健康檔案、體征檢測(cè)、隨訪信息、機(jī)構(gòu)內(nèi)外患者自行采集的健康檔案（如健康檔案）”記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等”。
其次，八級(jí)對(duì)外部數(shù)據(jù)的整合有更高的要求。在第七級(jí)所要求的“查詢”和“瀏覽”的基礎(chǔ)上，八級(jí)進(jìn)一步要求實(shí)現(xiàn)信息的“引用”、“集中展示”、“聯(lián)合檢索”和“比對(duì)”。繪制趨勢(shì)圖等，這不僅需要與外部信息互聯(lián)互通，還需要對(duì)外部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。此外，8級(jí)還對(duì)數(shù)據(jù)的雙向傳輸提出了要求，不僅要從外部機(jī)構(gòu)獲取健康數(shù)據(jù)，還要求醫(yī)院的門診和病房病歷可以提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)瀏覽，而且瀏覽時(shí)必須有權(quán)限管理和操作記錄。7、8級(jí)要求實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全控制，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量安全，即對(duì)結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。八級(jí)不僅需要基于外部健康數(shù)據(jù)的決策支持，還需要獲得區(qū)域內(nèi)的質(zhì)量控制指標(biāo)，并能夠與醫(yī)院的指標(biāo)進(jìn)行比較和分析，以便持續(xù)改進(jìn)。在這八個(gè)層次的要求中，質(zhì)量控制不再局限于醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營層面，也為管理者提供了一個(gè)參考坐標(biāo)系，更直觀地了解機(jī)構(gòu)的地方層面，以持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量控制。從功能上看，8級(jí)電子病案是“理想狀態(tài)”：臨床實(shí)踐中可以真正將所有患者的健康數(shù)據(jù)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來，提供診療服務(wù)。管理者不僅可以了解自己醫(yī)院的情況，還可以對(duì)各地區(qū)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以便持續(xù)改進(jìn)?；颊咭部梢员苊庵貜?fù)檢查，更方便地就醫(yī)。小結(jié)
根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，只有滿足前一級(jí)別要求的醫(yī)院才能參評(píng)更高等級(jí)。未來幾年，有可能通過電子病歷七級(jí)、八級(jí)評(píng)價(jià)的仍然只有少數(shù)醫(yī)院，但是隨著電子病歷四級(jí)、五級(jí)的過級(jí)醫(yī)院越來越多，一方面會(huì)為電子病歷七級(jí)、八級(jí)提供足夠大的“基數(shù)”，另一方面也會(huì)讓實(shí)現(xiàn)七級(jí)、八級(jí)要求的機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)互通共享更容易。
