如果說電子病歷是一份“試卷”，那么醫(yī)生就是“學(xué)生”，人工智能質(zhì)控就是“機器閱卷”，質(zhì)控員就是“老師閱卷”。
隨著醫(yī)院推進以電子病歷為核心的智慧醫(yī)院建設(shè)，電子病歷的規(guī)范書寫和質(zhì)量控制已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全最重要的內(nèi)容之一。
醫(yī)療質(zhì)量一直都是國家關(guān)注的重點，除了制定電子病歷質(zhì)控規(guī)范和標準外，也發(fā)布了很多病歷質(zhì)量管理的要求，比如說電子病歷評級、三級醫(yī)院等級評審、三級公立醫(yī)院績效考核（病案首頁質(zhì)控）、DRG/DIP落組準確性（病案首頁質(zhì)控）等均需要實現(xiàn)電子病歷質(zhì)控。
就在今年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》（以下簡稱《行動計劃》），從基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理、質(zhì)量安全管理體系建設(shè)等維度提出了28項具體措施和5個專項行動?！缎袆佑媱潯分赋鰪娀P(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量，需要強調(diào)的是其中第18條指出加強病歷質(zhì)量管理，以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。《行動計劃》在行動效果監(jiān)測指標體系中涉及5條病歷質(zhì)量監(jiān)控指標，比如說病案首頁主要診斷編碼正確率，病歷記錄及時性等。
除了國家對電子病歷質(zhì)量控制要求外，醫(yī)院也面臨各種質(zhì)控的問題和痛點，最突出的現(xiàn)狀包括事后質(zhì)控、質(zhì)控覆蓋面少、效率低、質(zhì)量低、認定標準不統(tǒng)一、質(zhì)控過程缺乏監(jiān)管、缺乏信息化管理手段、建而不用、質(zhì)控知識庫不完善、缺乏深度內(nèi)涵質(zhì)控等，導(dǎo)致醫(yī)院的病歷質(zhì)控整體水平比較低，特別是一些信息化和管理水平有限的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院，信息化和質(zhì)控管理水平都有待提升。
電子病歷是臨床醫(yī)生的“作文”，醫(yī)生病歷書寫的質(zhì)量可以作為研判臨床醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要指標，某種程度上可以了解醫(yī)生的診療水平和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度。
國家、省都制定有電子病歷質(zhì)量控制標準和規(guī)范，大的方面質(zhì)控標準差異不大，比如通常終末質(zhì)控大于等于90分為甲級病歷，大于等于75分到小于90分為乙級病歷，小于75分的為丙級病歷，這是總分值和等級評判標準。除此之外，每個地區(qū)或者醫(yī)院有個性化的標準，具體細化到每一個質(zhì)控點的缺陷和評分標準的時候，由于規(guī)則少則幾百項，多則成千上萬，結(jié)合科室、場景、病歷、疾病、職稱等或許質(zhì)控標準就有一定差異了。
電子病歷質(zhì)控除關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全外，還有很多重要的意義，首先可以體現(xiàn)出一家醫(yī)院醫(yī)療管理水平和能力；其次可以極大地提高病歷質(zhì)控的效率和質(zhì)量，對病歷書寫全過程完成閉環(huán)管理；最后，滿足相關(guān)評審評級和醫(yī)療質(zhì)量指標的監(jiān)測分析和上報，并更好的為DRG/DIP精準落組提供支撐服務(wù)，適應(yīng)醫(yī)保支付改革要求。
例如其中電子病歷系統(tǒng)評價標準，在39個評價項目中單獨有一項是就病歷質(zhì)量控制，在病歷管理中，從0到3級都是選擇項，而從4級到8級病歷質(zhì)量控制這一項都是基本項，意味著要達到電子病歷評級“及格線”或者通過高級別電子病歷水平病歷質(zhì)控都是必建內(nèi)容。以下圖片來自國家電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準中病歷質(zhì)量控制部分的內(nèi)容：
Copyright ? 2022 上海科雷會展服務(wù)有限公司 旗下「智慧醫(yī)療網(wǎng)」版權(quán)所有 ICP備案號：滬ICP備17004559號-5
