在現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)中，電子病歷已成為醫(yī)護人員必備的工具。包括協(xié)助醫(yī)療決策、臨床隨訪、護理措施的改變以及用藥醫(yī)囑和藥物劑量等內(nèi)容。
然而，隨著電子病歷的普及，一些醫(yī)護人員也開始使用復(fù)制粘貼功能，以便更快速地記錄病歷信息。雖然這種方法看似省時省力，但卻存在著潛在的風(fēng)險。
例如：
復(fù)制粘貼不準(zhǔn)確或過時的信息，導(dǎo)致傳播虛假信息；
復(fù)制粘貼冗余信息，對當(dāng)前重要信息難以識別；
無法識別醫(yī)療記錄的書寫者及其意圖；
無法確認(rèn)醫(yī)療記錄的首次創(chuàng)建時間；
病程記錄內(nèi)容前后不一致，或不必要的冗長的病程記錄等。
電子病歷復(fù)制粘貼不當(dāng)?shù)挠绊?/strong>
1、導(dǎo)致醫(yī)療信息的錯誤或誤導(dǎo)
復(fù)制粘貼不當(dāng)可能會導(dǎo)致病歷中出現(xiàn)錯誤的信息，甚至出現(xiàn)與患者無關(guān)或不適合的病歷信息。這種情況可能會導(dǎo)致醫(yī)療人員做出錯誤的判斷，進而導(dǎo)致不必要的醫(yī)療事故，給患者帶來傷害。
網(wǎng)上關(guān)于“病歷復(fù)制粘貼”導(dǎo)致的負(fù)面消息，類似的案例不少：男子被診斷“月經(jīng)不規(guī)則”但性別一欄為“男性”、男子住院被查出“懷孕3月”、大爺被診子宮肌瘤等，這些都是近年發(fā)生的真實案例。
2、引起患者的不滿或不信任
患者們對于自己的醫(yī)療信息非常關(guān)注，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生們使用了大量的復(fù)制粘貼，他們可能會對醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)產(chǎn)生懷疑，進而影響患者對醫(yī)療系統(tǒng)的信任度。
正確使用電子病歷，才能更好地保障患者的健康和安全。醫(yī)療人員應(yīng)該更加注重病歷信息的真實和準(zhǔn)確性，切勿因為快速而降低記錄質(zhì)量。
如何規(guī)避電子病歷復(fù)制粘貼的風(fēng)險
隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，電子病歷已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷成為醫(yī)療行業(yè)中的重要信息載體。然而，隨之而來的電子病歷復(fù)制粘貼行為也帶來了一定的風(fēng)險。如何規(guī)避這一風(fēng)險，成為醫(yī)療行業(yè)亟待解決的問題。
電子病歷復(fù)制粘貼的風(fēng)險主要表現(xiàn)在兩方面。一方面，醫(yī)護人員可能會因為繁忙的工作而忽視了對電子病歷中具體信息的仔細(xì)審查，從而導(dǎo)致信息的不準(zhǔn)確和錯誤。另一方面，醫(yī)護人員可能會因為省事而直接復(fù)制粘貼之前病歷中的信息，從而導(dǎo)致信息的重復(fù)和不必要的冗余。
為了避免這一風(fēng)險，可以從以下幾個方面入手解決：
1、充分意識到電子病歷復(fù)制粘貼的風(fēng)險
醫(yī)護人員需要時刻保持警惕，避免因為工作繁忙而忽略了對病歷信息的仔細(xì)審查。同時醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)和教育，讓醫(yī)護人員養(yǎng)成正確的記錄習(xí)慣，避免在病歷中出現(xiàn)不必要的錯誤信息。
2、制定正確使用復(fù)制粘貼功能制度
醫(yī)院需要制定正確使用復(fù)制粘貼功能制度，明確規(guī)定電子病歷的使用標(biāo)準(zhǔn)和操作流程。并且引導(dǎo)醫(yī)護人員正確使用電子病歷。
3、通過技術(shù)手段來保證臨床記錄準(zhǔn)確性
比如，引入自動化的病歷審查系統(tǒng)，可以自動檢查和比較電子病歷中的信息保證臨床記錄準(zhǔn)確性，避免信息的重復(fù)和冗余。
例如：
患者基礎(chǔ)信息進行自動引用和更新，醫(yī)生書寫病歷時，患者的姓名、性別、出生年月等基本信息均由系統(tǒng)統(tǒng)一引用，無需另行填寫。
電子病歷邏輯智能判斷，根據(jù)設(shè)定規(guī)則判斷上下文邏輯，自動調(diào)整病歷內(nèi)容或提示修改，如系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)患者為男性，自動刪除或提示修改“月經(jīng)史”等字眼，避免出現(xiàn)醫(yī)療文書中前后矛盾的情況。
制作個性化單病種病歷模版，某些病種疾病有固定的程式化的醫(yī)療方案和診療過程，在電子病歷系統(tǒng)中針對這些病種建立詳細(xì)的單病種病歷模版，書寫病歷時只要錄入相關(guān)體征數(shù)據(jù)或選擇相應(yīng)選項，既減少了錄入時間，又避免了差錯。
4、持續(xù)監(jiān)督復(fù)制粘貼功能使用情況
醫(yī)護人員需要加強對于患者病歷的審核，確保病歷信息的真實正確性。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，并采取改進措施。
控制書寫操作時復(fù)制粘貼行為，根據(jù)復(fù)制粘帖操作記錄庫的記錄、病歷管理部門的病歷質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，針對病歷質(zhì)量不高、病歷大量雷同的科室或個人控制其在書寫病歷時復(fù)制粘貼的次數(shù)和字?jǐn)?shù)，特別是根據(jù)衛(wèi)生部門的要求，嚴(yán)格限制不同病人之間的病歷的復(fù)制。
提供病歷雷同率比較功能，通過技術(shù)手段對某一份病歷與其它病歷進行相似度的比較，最終得出雷同率，提高了效率，同時也提高識別的準(zhǔn)確度。
電子病歷的使用可以提高醫(yī)療行業(yè)的效率和質(zhì)量，但是所帶來的風(fēng)險也需要引起我們的重視。只有通過有效的規(guī)避措施，才能更好地保障患者的權(quán)益和醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。
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