在醫(yī)改中，支付機制是提高醫(yī)?；鹗褂眯艿年P(guān)鍵。
近年來，在國家政策指導下，隨著DRG/DIP支付方式改革的全面推行，對于醫(yī)療行為、醫(yī)院管理的影響將非常深遠。在新的醫(yī)保支付方式大背景下，如何對臨床、藥事、檢驗進行合理的管理？四川大學華西醫(yī)院醫(yī)保辦主任孫麟教授分享其觀點：
2020年，國家出臺《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，是未來十年（2020-2030年）醫(yī)療制度改革的綱領(lǐng)性文件。該文件以"1+4+2"框架為核心，旨在構(gòu)建一個以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，輔以醫(yī)療救助、補充保險、商業(yè)健康保險等多層次保障體系。關(guān)鍵機制包括待遇保障、籌資運行、支付機制和基金監(jiān)管，其中支付機制和基金監(jiān)管對醫(yī)院管理尤為關(guān)鍵，影響醫(yī)療行為、用藥等各個環(huán)節(jié)。
2021年，國家醫(yī)保局推出了為期三年的DRG/DIP支付方式改革計劃，目標是實現(xiàn)全國統(tǒng)籌地區(qū)的全面覆蓋。改革強調(diào)將醫(yī)療服務質(zhì)量和費用控制納入考評體系，并與支付直接關(guān)聯(lián)。這一舉措與DRG實施中的考核標準緊密相連。
總體而言，DRG和DIP的支付模式標志著從傳統(tǒng)的按項目付費向后付制轉(zhuǎn)變，即打包付費。在醫(yī)保設(shè)定的支付標準下，醫(yī)療機構(gòu)的實際費用與醫(yī)保支付標準之間可能存在差額。若醫(yī)院費用低于定額，則產(chǎn)生盈余；若超出，則面臨虧損。
目前，醫(yī)院面臨的監(jiān)管不斷加強，特別是醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管條例出臺后，各家醫(yī)療機構(gòu)在面臨支付方式改革的同時，也在接受逐漸加強的醫(yī)保基金監(jiān)管壓力。經(jīng)常有醫(yī)保拒付、醫(yī)保稽核后的扣罰。監(jiān)管對行為上的合規(guī)、合理性提出了相應的要求。特別是近幾年，真實性問題和合理性問題成為監(jiān)管重點，并且對藥品、耗材使用、診療行為的合理性及收計費的合理性等方面提出了更高的要求。所以醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部在醫(yī)保管理中面臨的壓力非常大。
公立醫(yī)院的績效考核，從費用、效率和安全性等維度，體現(xiàn)了支付方式的改革和監(jiān)管。關(guān)鍵指標如次均費用、感染率和并發(fā)癥與支付改革緊密關(guān)聯(lián)。
DRG支付與績效考核也是緊密相關(guān)的，考核指標體系相似，涉及DRG覆蓋率、病例組合指數(shù)、費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)，這些指標不僅評估DRG支付的績效，也用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)院專科評價同樣參考這些參數(shù)，尤其在強調(diào)費用控制的同時，績效考核還包括低風險死亡率等指標。
DRG技術(shù)和概念用于校正指標，如抗生素使用量（DDD）的校正，需要根據(jù)病例組合指數(shù)調(diào)整，以反映不同病種結(jié)構(gòu)的差異。在DRG或DIP支付考核中，地區(qū)普遍采用質(zhì)量參數(shù)和費用參數(shù)進行校正，對結(jié)果產(chǎn)生顯著影響。
DRG支付考核旨在確保支付方式的可持續(xù)性，保障醫(yī)療服務質(zhì)量和合理支付，防止醫(yī)療機構(gòu)選擇性收治輕癥患者、推諉重癥患者、過度診斷或服務不足等行為，確保參保居民的受益水平。
如圖，支付方式改革下，支付標準和實際發(fā)生費用的差額其實僅僅代表在賬面上費用的差額，醫(yī)院能否在正常運營中獲得相應的收益主要看成本。這也是為什么費用控制的過程中更多的是聚焦于藥品和材料。2017年全國公立醫(yī)院取消加成，對醫(yī)院經(jīng)濟運營來說，藥品和材料費用實際上是直接成本費用，而且如果占比非常高，將會直接影響到DRG病種付費。支付方式改革過程中醫(yī)院真實的收益情況，往往取決于藥品和材料的合理使用。但是作為醫(yī)療機構(gòu)，最重要的是治療好疾病，所以其實重點是在合理的費用控制。從現(xiàn)有的支付方式來看，會覺得DRG限制收治重病人、限制高新技術(shù)的發(fā)展、限制用藥、限制用貴的藥。單從各個地區(qū)執(zhí)行DRG的基本原理來看，其實并不是“唯低費用”進行計算。首先，在確定每個病種權(quán)重或點數(shù)時，是用歷史費用或者當期費用的平均值。這個費用中包含了合理費用和不合理費用，是在不同醫(yī)療機構(gòu)、不同時間段內(nèi)產(chǎn)生的費用均值。目前價格調(diào)整頻繁（如藥械集采、談判、服務價格調(diào)整等），導致權(quán)重波動大。其次，第二個計算權(quán)重方式是按照項目計費的方式，這個過程中包含了成本扭曲問題，就是醫(yī)院診療項目實際存在成本背離的情況，直接導致權(quán)重背離。這個過程也存在補償不足或過度補償的問題。這個問題不一定局限于每個病種中實際成本的超額和結(jié)余問題，可能在某些病種上產(chǎn)生了更多的結(jié)余，但這些結(jié)余是否合理？所以關(guān)鍵問題在費用的合理使用。如果要保證疾病的治療效果，必須要用到高端的藥品、高端的材料或者要做必要的檢查，那以治療效果為保證的前提下，必然產(chǎn)生高費用。在取平均以后，只要做到同類型疾病當中合理控制，就可以有空間獲得相應的結(jié)余或者收益。公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的價值醫(yī)療、醫(yī)保價值支付引導合理費用控制，實際上是相向而行的。做好成本控制可以在醫(yī)療中獲得相應的收益。首先是以質(zhì)量安全為前提，醫(yī)療機構(gòu)最終的目標、核心是要讓患者獲得最佳的治療結(jié)果，一定要從以前單純的收入增加變成合理的成本控制。支付方式改革下，體系性地應對和適應是系統(tǒng)性工作，涉及到醫(yī)院內(nèi)部管理的方方面面，包括關(guān)注臨床路徑，衛(wèi)生經(jīng)濟學評價等措施。今天主要介紹用藥的情況，（以抗生素為例）因為抗生素使用在醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量考核、質(zhì)量控制、費用控制上占得比例比較大。適應病種付費雖然要爭取政策，同時醫(yī)院內(nèi)部要加強病種和相應的管理。抗生素使用和支付有直接關(guān)系的第一個是診斷，診斷路徑無論是DRG或DIP，不同的疾病難度程度特別是以合并癥和并發(fā)癥作為指標，對首要診斷以及次要診斷的準確編碼是最重要的，編碼不同直接影響到入組的分值不同。同樣診斷、同樣手術(shù)、同樣條件的病例，由于編碼不同，可能被分入不同的病組，被賦予不同的權(quán)重，按不同的價格支付。從感染來看，一般來說是列入到并發(fā)癥的合并癥范圍內(nèi)，如果有合適的診斷特別是有些疾病在治療過程中并發(fā)感染（一般感染或重度感染），在分組中是不一樣的。所以臨床一定要保證臨床診斷準確的錄入，特別是診斷的完整性，病案編碼一定要保證編碼的準確。目前醫(yī)保結(jié)算清單已經(jīng)開始逐步推行，醫(yī)保結(jié)算清單雖然是DRG付費的主要信息采集通道，但實際上醫(yī)保局主要是從病案首頁獲取信息，所以強調(diào)病案首頁的規(guī)范。病案首頁就有診斷的編碼信息。病案診斷編碼要準確，首先是臨床要做標準的診斷，要把診斷下準，特別是要下全。而感染檢查的一些指標，是否在控制費用中，檢查是否要減少，有些檢查是明確診斷的重要手段，有些檢查必須要做才能夠提供相應的證據(jù)。在支付方式改革以后，凸顯了臨床路徑的重要性。之前一直強調(diào)單病種和臨床路徑管理，主要是對質(zhì)量的保證。實際上在質(zhì)量保證的同時，通過臨床路徑合理管理和合理執(zhí)行，也是很好地在質(zhì)量前提下進行成本控制的有效手段。
在抗生素使用過程中，醫(yī)保和臨床分別有各自的規(guī)定，在執(zhí)行過程中要把醫(yī)保和臨床的相應的管控結(jié)合起來。華西在執(zhí)行的過程中，強調(diào)的是過程中進行控制，而不是在產(chǎn)生結(jié)果之后再去實施控制，這是無效的控制。華西醫(yī)院強調(diào)事前、事中、事后控制，特別是在臨床合理性和合規(guī)性方面做了前置性的控制。醫(yī)保的質(zhì)量控制則放在最后一個環(huán)節(jié)。在現(xiàn)在支付方式改革下，醫(yī)院的綜合管理、綜合質(zhì)量提升是在支付方式改革大環(huán)境下必須要做的。通過這種方式，能夠提升質(zhì)量的同時，也把費用控制好，最終使患者在經(jīng)濟、醫(yī)療上雙獲益，醫(yī)保基金能夠得到有效使用，醫(yī)院也能夠在這個環(huán)境下獲得更好的發(fā)展，實際上可以實現(xiàn)三方共贏。
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