本文以江西醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院（以下簡稱第一附屬醫(yī)院）為例，探討DRG支付改革下，二級醫(yī)院應如何調(diào)整其運營策略，以適應新的醫(yī)保支付制度，提高機構(gòu)的運營效率和醫(yī)療服務質(zhì)量。
作者｜劉溢雯 于德全 葉錦 姚萍 江西醫(yī)學高等?？茖W校，上饒市醫(yī)保服務中心，江西醫(yī)專第一附屬醫(yī)院
DRG支付方式改變了傳統(tǒng)按項目付費的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費，從而有助于激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務質(zhì)量并促進醫(yī)療資源的合理配置。在我國，DRG支付方式改革已成為深化醫(yī)保制度改革的一個重點。特別是在二級醫(yī)療機構(gòu)，這一支付制度的實施對于優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的運營策略、提高醫(yī)療服務質(zhì)量以及改善患者的就醫(yī)體驗都產(chǎn)生了深遠影響。
本文以江西醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院（以下簡稱第一附屬醫(yī)院）為例，探討DRG支付改革下，二級醫(yī)院應如何調(diào)整其運營策略，以適應新的醫(yī)保支付制度，提高機構(gòu)的運營效率和醫(yī)療服務質(zhì)量。
第一附屬醫(yī)院是一所?？铺厣怀觥凑沾髮？菩【C合模式運營的公立二級甲等綜合醫(yī)院。目前，編制床位260張，實際開放床位365張；設有22個臨床科室及10個醫(yī)技科室。2022年，醫(yī)院門診服務量為201658人次，出院9242人次。作為一家二級綜合醫(yī)院，體量不大，病種不豐富，且大部分病組權(quán)重費率無明顯優(yōu)勢。因此，如何按照醫(yī)保部門的部署和要求，穩(wěn)步推進DRG付費改革落地，成為一項全新的挑戰(zhàn)。
第一附屬醫(yī)院立足院情，按照“轉(zhuǎn)觀念、建機制、促聯(lián)動、求實效”的指導思想，建立院內(nèi)醫(yī)保、信息、病案、質(zhì)控、醫(yī)務、藥械等多部門聯(lián)動合作機制，形成責權(quán)明晰、齊抓共管的工作局面，保障醫(yī)院DRG付費改革穩(wěn)步推進。
主要做法
第一附屬醫(yī)院是上饒市首批DRG付費改革試點醫(yī)院，于2021年8月1日進入DRG模擬付費試點，自2022年1月開始正式實施DRG付費。醫(yī)院管理層對DRG付費改革高度重視，試點運行以來推進了一系列工作。
一是加強組織保障。DRG付費作為一種新型醫(yī)保支付方式，其有效實施離不開強有力的組織保障。為此，醫(yī)院首先成立以院長為組長的領導小組，確保改革方向正確、政策落實有力。領導小組下設工作專班，由醫(yī)療、護理、財務、信息等相關(guān)部門負責人組成，具體負責DRG付費的日常管理和協(xié)調(diào)工作。
在模擬付費階段，醫(yī)院還設立了費用測算組和分組論證組。費用測算組主要負責根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，對DRG分組后的費用進行初步測算，為后續(xù)的付費標準制定提供參考。分組論證組則主要負責對疾病分組進行論證，確保分組的科學性和合理性。兩個小組密切協(xié)作，共同為DRG付費的模擬運行提供有力支持。
進入付費階段后，醫(yī)院醫(yī)保、病案、信息等部門之間的聯(lián)動溝通顯得尤為重要。第一附屬醫(yī)院細化各部門的職責，明確溝通流程，確保信息暢通、數(shù)據(jù)準確。其中，醫(yī)保部門負責與上級醫(yī)保機構(gòu)對接，確保付費政策的順利執(zhí)行；病案部門負責病案的整理與歸檔，為付費提供準確的數(shù)據(jù)支持；信息部門負責系統(tǒng)的開發(fā)與維護，保障DRG付費的信息化運行；醫(yī)療部門負責確保醫(yī)療服務質(zhì)量，降低診療成本；護理部門關(guān)注患者護理需求，提高護理效率；財務部門負責DRG付費的財務核算與監(jiān)督，確保資金使用的合規(guī)性。在明確各部門職責的同時，醫(yī)院DRG改革領導小組建立了DRG付費的監(jiān)督與考核機制，對實施過程進行全程跟蹤監(jiān)督和評估。
二是開展多輪次宣傳培訓。首先，通過預熱式宣傳打消“懵”的心態(tài)、克服“怕”的心理、消除“套”的預期，強化“合規(guī)”的意識。對相關(guān)政策文件，醫(yī)院分層級開展宣講解讀，讓全院人員深刻理解DRG付費改革的必然性和必要性，提升主動投身改革的自覺性。其次，采用“外請專家+內(nèi)部培訓”的方式，分科室、分專業(yè)學組開展《病案首頁書寫規(guī)范和全流程質(zhì)控》《疾病、手術(shù)操作分類和疾病編碼與DRG應用》《DRG分組規(guī)則介紹》等專題培訓，提高臨床醫(yī)生病案書寫能力。確定暫時不采用第三方軟件系統(tǒng)輔助，杜絕臨床醫(yī)生“套碼”的預期，促進臨床和病案互動，邊學邊干邊改，逐漸養(yǎng)成良好的病案書寫習慣。最后，在梳理醫(yī)保政策的基礎上，領導小組成員深入各臨床科室與臨床醫(yī)務人員共同學習，并且不定期通過工作群轉(zhuǎn)發(fā)基金監(jiān)管違規(guī)案例，開展警示教育，強化合規(guī)意識。
三是善用高?？蒲辛α恐聘母?。在DRG付費改革過程中，數(shù)據(jù)分析扮演著至關(guān)重要的角色。通過深入挖掘和分析數(shù)據(jù)，醫(yī)院可以更加精準地掌握DRG付費的運行情況，為調(diào)整和優(yōu)化付費策略提供科學依據(jù)。在DRG付費實施過程中，醫(yī)院將醫(yī)療實踐、教學培訓和科學研究緊密結(jié)合，形成數(shù)據(jù)分析的強大合力。醫(yī)療實踐中的數(shù)據(jù)是DRG付費分析的基礎，醫(yī)院通過收集和分析臨床數(shù)據(jù)，了解不同DRG組的疾病特點、治療過程和費用情況，為付費標準的制定和調(diào)整提供有力支持。同時，通過引入統(tǒng)計學、數(shù)據(jù)科學等相關(guān)課程，加強醫(yī)務人員對數(shù)據(jù)分析方法和工具的理解和掌握。
四是保障病案首頁質(zhì)量。在DRG付費模式下，病案首頁作為醫(yī)療信息的重要載體，其質(zhì)量直接關(guān)系到DRG分組的準確性和付費的公正性。因此，確保病案首頁的完整性、及時性、準確性和規(guī)范性是至關(guān)重要的。為了確保病案首頁質(zhì)量，醫(yī)院采取了多項措施。
首先，制定了詳細的CHS-DRG病案室首頁上傳和質(zhì)控工作流程。該流程規(guī)定，病案室工作人員負責收集患者的病案信息，并進行初步整理，確保病案信息的完整性，避免遺漏關(guān)鍵信息。其次，為醫(yī)生提供病案首頁信息填寫指導，明確填寫要求和規(guī)范，確保醫(yī)生能夠準確、完整地填寫首頁信息。再次，設立專門的審核環(huán)節(jié)，對病案首頁進行逐一審核。審核內(nèi)容包括但不限于患者基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息等，確保首頁信息的準確性。審核通過后，將病案首頁信息上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保信息的及時性和可追溯性。最后，定期對病案首頁信息填寫質(zhì)量進行質(zhì)控評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生，督促其按照完整性、及時性、準確性、規(guī)范性等“四性”要求進行整改。
五是強化信息技術(shù)支撐。信息技術(shù)不僅能夠提高數(shù)據(jù)處理效率，還能確保數(shù)據(jù)質(zhì)量和安全性，為DRG付費提供堅實的技術(shù)保障。醫(yī)院制定了DRG數(shù)據(jù)傳輸管理工作流程，按期完成信息系統(tǒng)全面升級和相應接口的改造，確保上傳信息的標準化、完整度和準確性、及時性。完善HIS底層醫(yī)療收費目錄數(shù)據(jù)庫建設，2021年4月完成藥品、耗材及診療項目收費字典庫更新及編碼核查，并根據(jù)近兩年下發(fā)的最新目錄做好動態(tài)維護。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和DRG付費改革的深入推進，信息系統(tǒng)需要不斷適應新的需求和挑戰(zhàn)。為此，醫(yī)院定期評估信息系統(tǒng)的性能和功能，及時進行優(yōu)化和升級，確保其始終能夠滿足DRG付費的需求。DRG付費涉及大量敏感數(shù)據(jù)，如患者個人信息、疾病診斷等。因此，醫(yī)院采取了嚴格的數(shù)據(jù)加密、訪問控制和審計措施，確保數(shù)據(jù)不被非法獲取或濫用。
六是強化對醫(yī)療行為的監(jiān)管與考核。醫(yī)務、質(zhì)控以“三個合理”為抓手，強化醫(yī)療行為監(jiān)管與考核。質(zhì)控科每月發(fā)布質(zhì)控月報，對醫(yī)療質(zhì)量控制情況及DRG運行數(shù)據(jù)進行通報。啟用合理用藥系統(tǒng)，通過各類專項點評、運行病歷醫(yī)囑審核等形式進一步規(guī)范臨床用藥。同時，建立臨床醫(yī)師合理用藥年度積分卡管理制度。
七是加強醫(yī)保科的協(xié)調(diào)溝通。首先，醫(yī)?？谱鳛獒t(yī)院DRG付費改革的牽頭部門，制定了詳細的實施方案和操作規(guī)程，明確醫(yī)院內(nèi)部各部門的職責和任務，確保DRG付費改革在醫(yī)院內(nèi)部有序推進。其次，搭建溝通平臺。對內(nèi)，確保醫(yī)院各部門之間信息暢通，通過定期召開協(xié)調(diào)會議、建立信息共享機制等方式，了解各科室在DRG付費實施過程中遇到的困難和問題，及時給予指導和幫助。對外，醫(yī)?？品e極加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時向醫(yī)保部門反饋醫(yī)院在DRG付費實施過程中遇到的問題和建議，爭取政策支持，同時積極配合醫(yī)保部門開展DRG付費的審核、結(jié)算等工作，確保醫(yī)院與醫(yī)保部門之間順暢溝通。最后，醫(yī)保科注重與患者溝通。通過開展健康宣教、設置咨詢窗口等方式，向患者宣傳DRG付費改革的相關(guān)知識，解答群眾的疑問，提高群眾對DRG付費改革的認知度和滿意度，為改革的順利推進營造良好的社會氛圍。在溝通協(xié)調(diào)過程中，醫(yī)保科注重收集和整理各方面的反饋意見，并對這些意見進行認真分析和研究，找出問題的根源和解決方案，不斷完善和優(yōu)化DRG付費流程和機制。
初步成效與結(jié)果
本研究2022年、2023年共納入病例15168例，其中，2022年6558例，納入職工醫(yī)保病例1619例，占比24.69%，居民醫(yī)保病例4939例，占比75.31%；2023年8610例，納入職工醫(yī)保病例1907例，占比22.15%，居民醫(yī)保病例6703例，占比77.85%。
先從DRG指標結(jié)果看。2023年，全院住院病例數(shù)8610例，DRG組數(shù)306組，DRG總權(quán)重數(shù)8670.11，CMI 1.01，時間指數(shù)0.97，費用指數(shù)1.02，RW≥2例數(shù)占比2.92%。與2022年相比，病例數(shù)同比增加23.88%，組數(shù)同比減少2.29%，DRG總權(quán)重數(shù)同比增加24.41%，CMI同比增加2.97%，時間指數(shù)同比減少3.09%，費用指數(shù)同比減少8.82%，RW≥2例數(shù)同比增加5.48%（見表1）。
再從DRG分組順位前10的DRG指標結(jié)果看。2023年，DRG分組順位前三的分別是晶體手術(shù)，玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡膜手術(shù)，角膜、鞏膜、結(jié)膜手術(shù)。與2022年相比，順位不變。除CC19、BX29、NE19，時間消耗指數(shù)均小于改革前；除CJ19、BX29，費用消耗指數(shù)均小于改革前（見表2）。
體會與思考
第一，DRG支付改革有助于促進二級醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理。DRG支付是一種兼具激勵與約束并行的機制。約束，即促使二級醫(yī)院更加精確地診斷和治療患者，以降低醫(yī)療成本、減少或避免醫(yī)療資源的浪費，提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟效益。激勵，即激勵二級醫(yī)院加強內(nèi)部管理和成本核算，不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院競爭力，同時確保病案首頁信息的完整性和準確性。第一附屬醫(yī)院的改革實踐證明，2023年與2022年相比，在DRG總權(quán)重數(shù)增加的情況下，時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等指標均實現(xiàn)同比減少，說明DRG改革對二級醫(yī)院加強內(nèi)部管理、合理控制醫(yī)療成本發(fā)揮了促進作用。隨著DRG改革的深入推進，二級醫(yī)院內(nèi)部的精細化管理水平、醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量乃至整體競爭力必將不斷提升。
醫(yī)院的服務質(zhì)量直接影響患者的滿意度和醫(yī)院聲譽。二級醫(yī)院需要不斷提升服務質(zhì)量，以滿足患者需求，提高醫(yī)院競爭力。DRG支付改革對二級醫(yī)院運營帶來諸多利好和發(fā)展契機，包括增強精細化管理、控制醫(yī)療成本的動力，促進與上級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作以及提升競爭力等。這些利好和契機有助于二級醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中保持穩(wěn)健的發(fā)展態(tài)勢。
第二，DRG支付改革有助于二級醫(yī)院調(diào)整運營策略，拓展發(fā)展空間。二級醫(yī)院應調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和檢查等費用收入比重，開展健康管理和慢性病管理等業(yè)務，拓寬服務領域，增加收入來源。醫(yī)院應建立完善的成本控制體系，通過合理采購、降低庫存、提高設備利用效率等方式，降低醫(yī)療成本，特別要積極參加國家組織和省際聯(lián)盟開展的藥品耗材集采改革。同時，加強內(nèi)部管理，減少不必要的浪費和損耗，提高資源利用效率。
第三，DRG支付改革有助于二級醫(yī)院提升服務質(zhì)量和市場競爭力。第一附屬醫(yī)院之所以在DRG改革中實現(xiàn)時間消耗、費用消耗同比減少之效，關(guān)鍵因素在于醫(yī)院擁有一支高水平的醫(yī)護隊伍。這也啟示二級醫(yī)院要想在DRG支付等醫(yī)保改革中獲得更大更好發(fā)展，必須提高醫(yī)生的診療水平，以高水平的診療吸引人，從而拓展醫(yī)院發(fā)展空間。同時，二級醫(yī)院應建立科學的績效考核機制，對醫(yī)生的診療行為、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制等方面進行全面考核。通過績效考核，激勵醫(yī)生積極參與DRG支付改革，提高醫(yī)院的運營效率和醫(yī)療服務質(zhì)量。同時，二級醫(yī)院應加強信息化建設，利用信息化手段提高管理效率和醫(yī)療質(zhì)量，通過建設電子病歷系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)等，實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享和優(yōu)化配置。（ZGYB-2024.06）（原標題為：DRG支付改革下，二級醫(yī)院該如何調(diào)整運營策略？）
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