導(dǎo) 語
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何避免“虹吸效應(yīng)”？
“患者不來、醫(yī)護(hù)不去”是城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期以來面臨的發(fā)展困境。
今年的政府工作報(bào)告提出，著眼推進(jìn)分級診療，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，加強(qiáng)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)。時(shí)至年中，中央和地方“強(qiáng)基層”的步伐正在加快，頻頻發(fā)文完善相關(guān)制度和保障機(jī)制。6月6日，國務(wù)院發(fā)布“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)”，在進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中提出，“深化緊密型醫(yī)療聯(lián)合體改革。深入推進(jìn)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點(diǎn)，探索完善相應(yīng)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制。以省份為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。加強(qiáng)縣級醫(yī)院能力建設(shè)。鼓勵(lì)有條件的縣級中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體?！?/span>醫(yī)?；鹨矊l(fā)揮“基層首診”的導(dǎo)向作用。5月底，國家醫(yī)保局發(fā)文強(qiáng)調(diào)，要進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加大醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)支撐力度。支持將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)，探索將緊密型醫(yī)共體作為醫(yī)保預(yù)算單位，合理編制醫(yī)共體總額預(yù)算指標(biāo)。多名受訪業(yè)界人士認(rèn)為，近期以來，推進(jìn)分級診療的種種舉措，有利于構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉，以及診療流程重塑。但目前，由于相關(guān)監(jiān)管、考核、支付和績效指標(biāo)還不完備，加之部分地區(qū)“緊密型”醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)“過緊”或“貌合神離”，“市強(qiáng)縣弱”、牽頭醫(yī)院虹吸資源以及基層醫(yī)療承接能力和動(dòng)力不足等問題仍待進(jìn)一步解決。“到2024年6月底前，以省為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。”
去年年底，國家衛(wèi)健委等十部門發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（下稱“指導(dǎo)意見”），明確上述緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的時(shí)間安排。今年5月中下旬以來，已有青海、陜西、貴州等省份官宣，將按時(shí)完成緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作。不過，在一些業(yè)界人士看來，這一步伐算不上快，并仍面臨許多待解難題。2017年，“縣域醫(yī)共體”的概念被正式提出，成為我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的四種模式之一。2019年，全國縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)工作啟動(dòng)。近年來，一些地區(qū)開始探索更緊密的醫(yī)共體模式，通過人財(cái)物一體化管理等方式，試圖解決縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室三級鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)發(fā)展不協(xié)調(diào)、利益不一致的問題。去年，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)加速，中央先后出臺(tái)了多項(xiàng)指導(dǎo)文件。其中，開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，被視為提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)構(gòu)建分級診療秩序的重要舉措。但記者了解到，一些地區(qū)由于縣級醫(yī)院自身能力薄弱、各級醫(yī)院間轉(zhuǎn)診機(jī)制不明確等原因，縣域醫(yī)療分級診療格局未能完全打通。“縣域地區(qū)要想實(shí)現(xiàn)分級診療，首先需要優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容；其次要讓鄉(xiāng)村兩級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力、有意愿留得住患者。”一名曾在衛(wèi)生行政體系工作的業(yè)界人士告訴記者。他認(rèn)為，“縣域醫(yī)療要去中心化，也一定程度上需要中心化”，優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容，縣級醫(yī)院能力提升的過程，就是“中心化”。隨著緊密型醫(yī)共體在全國層面鋪開，近日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步健全機(jī)制推動(dòng)城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉的通知》。在推動(dòng)縣級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容方面，該通知提出，深化城市醫(yī)院支援縣級醫(yī)院工作。加強(qiáng)縣域常見病、多發(fā)病診療能力，急危重癥患者搶救能力和傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)能力，同時(shí)，完善暢通雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，確保及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)救治急危重癥患者。在縣域醫(yī)共體內(nèi)，通知提到，要在縣域醫(yī)共體內(nèi)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)基礎(chǔ)上，部署縣級以上醫(yī)院支援工作，創(chuàng)新聯(lián)合工作模式，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療等。此外，各地要建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)、村各級的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像、心電、病理診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，推廣“基層檢查、上級診斷”的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的“‘千縣工程’縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）”，在縣域范圍內(nèi)，著力建設(shè)臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、病理中心、消毒供應(yīng)等20大中心。“與城市地區(qū)相比，縣域醫(yī)療需求有限，如檢驗(yàn)、影像等服務(wù)，如果分散開展診斷工作，既構(gòu)不成規(guī)模效應(yīng)，也不利于后續(xù)大數(shù)據(jù)分析等工作開展。此外，基層可能也不具備診斷能力，這就需要中心化，減少運(yùn)營成本并提高診斷的同質(zhì)化水平。而從前期檢查來看，則可下沉到基層開展?！鼻笆鰳I(yè)界人士說。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何避免“虹吸效應(yīng)”
無論是在城市地區(qū)還是農(nóng)村地區(qū)，“緊密型”醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)難以規(guī)避的一個(gè)問題是——上級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。對于患者而言，即便是常見病和多發(fā)病，也不一定會(huì)自發(fā)選擇在基層首診；對于醫(yī)務(wù)人員而言，下沉到基層的醫(yī)生，輪崗期限滿后會(huì)回到上級醫(yī)院，而前往上級醫(yī)院學(xué)習(xí)的醫(yī)生，在掌握更多臨床經(jīng)驗(yàn)和了解到更豐厚的待遇標(biāo)準(zhǔn)后，卻不一定愿意回到基層。“分級診療是‘建立有序就醫(yī)格局’的一個(gè)重要制度安排，但并不能解決一切問題。首先，基層首診還應(yīng)破除一些制度和資源障礙。其次，患者會(huì)綜合自身對疾病的認(rèn)知、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況，做出自主判斷。不能排除一些簡單的頭疼腦熱是復(fù)雜疾病的早期表征，或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)呈扁平化結(jié)構(gòu)，上級醫(yī)院就診效率高，也足夠便民?！币幻鋈文橙夅t(yī)院院長的受訪人士告訴第一財(cái)經(jīng)。基層首診長期面臨的制度障礙至少包括兩點(diǎn)：一是患者在基層就診時(shí)，或針對部分醫(yī)療項(xiàng)目，無法使用醫(yī)保報(bào)銷；二是在縣域地區(qū)，一些村衛(wèi)生室受基藥目錄限制，上級醫(yī)院開具的常見病、多發(fā)病用藥，基層沒有配備或者患者無法報(bào)銷，這導(dǎo)致一些患者不得不舍近求遠(yuǎn)，去上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥。近期以來，各地各級醫(yī)保部門正在加速化解這些制度障礙。今年年初，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在一場新聞發(fā)布會(huì)上表示，醫(yī)保部門支持基層醫(yī)療服務(wù)利用。例如在門診方面，建立健全職工醫(yī)保普遍門診統(tǒng)籌，把多發(fā)病、常見病等普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。在報(bào)銷比例上對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜。6月6日，《北京市鄉(xiāng)村振興促進(jìn)條例》公布，其中提到，“醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?！?/span>該條例自7月1日實(shí)施。北京之外，安徽、河南、四川等省份也明確，將符合條件的村衛(wèi)生室動(dòng)態(tài)納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理范圍，為參?；颊咛峁╅T診就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。舟山則在去年年底發(fā)布基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)施方案，提出鼓勵(lì)基層開展住院服務(wù)。明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，取消收費(fèi)審核，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)有公立醫(yī)院普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，按規(guī)定限額納入醫(yī)保支付范圍。從醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)來看，待遇和崗位吸引力，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以留住人才的主要原因。一般性醫(yī)療服務(wù)收入是基層醫(yī)生收入的構(gòu)成部分之一。為調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療服務(wù)的積極性，前述舟山的方案提出，對適宜基層開展的臨床診療類項(xiàng)目，優(yōu)先納入調(diào)價(jià)評估范圍，適時(shí)開展價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。對在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不設(shè)差異系數(shù)DRG病組目錄內(nèi)疾病的，按DRG同病同價(jià)給予醫(yī)保支付，醫(yī)保報(bào)銷比例按基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。與此同時(shí)，近年來，一些地區(qū)逐漸推進(jìn)“基本醫(yī)保對門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)”改革。有基于試點(diǎn)地區(qū)的研究顯示，基于參保人頭屬性的醫(yī)共體門診基金包干制度，實(shí)現(xiàn)了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源傾斜；同時(shí)，通過家庭簽約服務(wù)制度和“結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制，有效引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)態(tài)度、提高服務(wù)質(zhì)量和能力，從而吸引更多患者留在基層。目前，該項(xiàng)門診付費(fèi)方式改革正從試點(diǎn)地區(qū)向更多城市推廣。比如，馬鞍山市5月底發(fā)布的“貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》工作任務(wù)分工的通知”就提出，探索將簽約居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，落實(shí)簽約居民在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面的差異化政策。“國家可以按人頭打包支付一個(gè)基本服務(wù)包，在此基礎(chǔ)上，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以設(shè)定不同的附加服務(wù)包，進(jìn)行差別收費(fèi)?！?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">國務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立進(jìn)一步表示。
