2024年5月28日至30日國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所召開主題為“融智慧、強質(zhì)量、助發(fā)展”的智慧醫(yī)院助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展學術交流大會，以，推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院和醫(yī)院信息標準化建設，致力于用智慧醫(yī)院標準為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展注入新動力。
智慧醫(yī)療分級評價標準
加強對醫(yī)療質(zhì)量要求
自2018年起，借助信息化手段促進醫(yī)療機構的高質(zhì)量發(fā)展已成為業(yè)內(nèi)共識。在這一背景下，一系列信息化相關的政策法規(guī)如雨后春筍般涌現(xiàn)，同時，新技術也呈現(xiàn)出突飛猛進的發(fā)展態(tài)勢，為醫(yī)療信息化開辟了更加廣闊的天地。 隨著時代的進步，傳統(tǒng)的“電子病歷”定義逐漸顯露出其局限性，已無法滿足當前醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展需求。為此，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所對評價標準進行了全面的革新，推出了智慧醫(yī)療分級評價標準（以下簡稱：新標準）。這一新標準緊扣醫(yī)療質(zhì)量與安全兩大核心要素，為醫(yī)療機構提供了更加科學、合理的評級依據(jù)。
在新標準的指引下，醫(yī)療機構將能夠更加精準地把握信息化發(fā)展的脈搏，推動醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)提升，為患者帶來更加安全、便捷的醫(yī)療體驗。同時，這也將促進整個醫(yī)療行業(yè)的轉型升級，為未來的醫(yī)療信息化發(fā)展注入強大的動力。不管是過去電子病歷系統(tǒng)評價還是現(xiàn)在重新設計的智慧醫(yī)療分級評價標準更多的是借助信息系統(tǒng)這樣一個工具，重點反應醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，透過信息系統(tǒng)這樣一面“鏡子”照射出一家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以及醫(yī)療業(yè)務流程和業(yè)務操作的規(guī)范性。特別是新標準在設計內(nèi)容上增加了對于醫(yī)政監(jiān)管政策的支持，參照了《2023醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》、《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）》等要求，新增了68項，占比9.0%，進一步強化了醫(yī)療質(zhì)量和安全。圍繞著醫(yī)師、護士質(zhì)量管理包括了藥品分類管理、自備藥使用，會診、外檢管理要求，增加急診，危急值管理，關鍵病歷結構化，雙人核對，不良事件、院內(nèi)感染死亡、疑難病例討論。
圍繞手術管理包括了分級、分類管理，新技術管理，手術轉運管理，手術評估、過程記錄(日間)，手術安全核查、預警，手術轉運管理等。圍繞用血管理，包括了特殊血型管理，特殊用血業(yè)務管理，用血過程管理。圍繞病案管理，包括了互聯(lián)網(wǎng)病歷管理，重點病歷歸檔管理。同時增加的“醫(yī)療管理”角色，也細化了醫(yī)療質(zhì)量管理要求，包括醫(yī)療質(zhì)控、護理質(zhì)控、準入與職權管理、不良事件管理、感控管理等。
大會上舒婷主任和趙韡副院長均提到了智慧醫(yī)療分級評價的對醫(yī)療質(zhì)量和安全的要求，所以進一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)督是新標準一個顯著特征。 信息系統(tǒng)是一面鏡子
照射出醫(yī)院的醫(yī)療安全質(zhì)量
醫(yī)療質(zhì)量管理的范圍很廣，歸納起來就是事前要有質(zhì)量控制制度和規(guī)則，事中要有智能提醒，事后要有指標統(tǒng)計分析。
那么任何一項醫(yī)療質(zhì)量控制都應該包括兩個方面，一個方面是醫(yī)療制度上要有文件要求和政策支撐；另外一個方面是在醫(yī)療質(zhì)量安全文件下如何通過信息化建設保障醫(yī)療質(zhì)量管理，因此醫(yī)療質(zhì)量安全文件需要指導信息化建設，信息化建設需要符合制度文件要求。比如(所舉例子暫以原來標準分析)：處方權與抗菌藥物權管理。原來電子病歷五級評價里面要求“有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達權限控制，支持抗菌藥物分級使用管理”。因此，首先醫(yī)務部、藥學部等部門需要制定權限管理制度，并根據(jù)醫(yī)生職稱能級，設置對應的毒、麻、精神一類、精神二類藥品、抗菌藥物使用等處方權，并且制定抗菌藥物分級使用流程，成立特殊級抗菌藥物專家組，即使對特殊級抗菌藥物有使用權限，住院使用時也要進行專家組會診，并書寫會診記錄，同時事后形成抗菌藥物處方點評分析。
過敏信息藥物使用管理。原來電子病歷五級評價里面要求：“具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示”。這里面有三個重要內(nèi)容，一個是醫(yī)務部、藥學部等要制定統(tǒng)一過敏信息藥物使用流程與皮試管理流程制度；其次是需要梳理藥物過敏目錄，并且進行信息系統(tǒng)設置，當然過敏信息是多樣的，不能只有藥物，還要包括花粉、灰塵、食物、環(huán)境、造影劑、化學品等等；最后就是如何通過信息化系統(tǒng)來實現(xiàn)提醒，醫(yī)生在下達醫(yī)囑的時候，系統(tǒng)自動監(jiān)測患者的過敏信息，如果陽性或者有過敏信息，應該對臨床醫(yī)生進行提醒。
特殊患者檢查數(shù)據(jù)訪問控制。原來電子病歷五級評價里面要求：“有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定病人、指定檢查的訪問控制”。應該由由醫(yī)務科、檢查科室制定統(tǒng)一特殊患者檢查數(shù)據(jù)訪問控制制度，明確哪些屬于特殊患者，對于特殊的患者如何進行管理等等。首先系統(tǒng)要有自動判斷的規(guī)則，當系統(tǒng)自動判斷或者認為判斷患者為特殊患者的時候，就應該執(zhí)行特殊患者管理的流程，根據(jù)醫(yī)生權限查看對應數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)訪問的日志記錄，比如影像、病歷、醫(yī)囑、報告等等。
用血閉環(huán)與審批管理。原來電子病歷五級評價里面要求：“應在備血前進行用血相關文檔的審核，并給出提示”。首先由醫(yī)務科組織輸血科、臨床制定合理用血與超量審批流程，下發(fā)臨床與輸血科執(zhí)行；其次信息系統(tǒng)需要自動判斷用量：單次用血量在800-1600ML，由科室主任審批后，備血申請單生效；單次用血量在1600ml以上，需要由醫(yī)務科審批，備血單生效，緊急用血后，相關流程與記錄補錄制度。同時，要有節(jié)假日用血審批流程管理機制等等。
檢查圖像質(zhì)控與報告質(zhì)控。原來子病歷五級評價里面要求：“具有圖像質(zhì)控功能，并有記錄”。首先，由醫(yī)務科、檢查科室制定統(tǒng)一圖像質(zhì)控與報告質(zhì)控管理制度，業(yè)務覆蓋：放射、超聲、內(nèi)鏡、病理、心電等，按照制度要求完成圖像、報告質(zhì)控率；其次信息系統(tǒng)需要提供專業(yè)的報告質(zhì)控功能，對醫(yī)生寫的報告進行質(zhì)控，包括報告書寫的規(guī)范性、診斷結論的準確性等的評分，同時具備對影像數(shù)據(jù)質(zhì)量控制功能，可為影像數(shù)據(jù)進行甲、乙、丙、廢以及體位位置、圖像畫面布局、圖像無偽影、曝光指數(shù)、對比度等等質(zhì)控評分。
病歷質(zhì)控管理。原來電子病歷五級評價里面要求：“系統(tǒng)能夠根據(jù)不同?？撇v、診斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項目，進行病歷質(zhì)控”。首先，由醫(yī)務科制定三級病歷質(zhì)控管理制度，時限質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)務質(zhì)控、首頁質(zhì)控等。其次，科室應該建立質(zhì)控組，對本科室的病歷進行事中質(zhì)控，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋至相應醫(yī)生，通知其修改；醫(yī)務質(zhì)控組對全院質(zhì)控進行抽查與評分，形成質(zhì)控記錄反饋到臨床；時限質(zhì)控，醫(yī)務人員通過系統(tǒng)設置時限質(zhì)控規(guī)則，超時能夠及時通知臨床；病案室對首頁質(zhì)控負責，將必填規(guī)則、邏輯判斷規(guī)則設置于系統(tǒng)中，能夠自動質(zhì)控。尤其重要是注重?？?、專病特殊電子病歷質(zhì)控的管理，類似康復科、中醫(yī)科、婦科、產(chǎn)科、口腔科、眼科等等專科科室，需要有專病模板及?？啤２≠|(zhì)控規(guī)則，并應用于信息系統(tǒng)管理；最后，病歷質(zhì)控率要符合相關質(zhì)控要求，自動進行質(zhì)控率統(tǒng)計，比如甲、乙、丙、終末指控率、歸檔率、時限質(zhì)控、缺陷整改情況等。
以上只是列舉的幾個醫(yī)療質(zhì)量管理的例子，醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍寬泛，還有很多內(nèi)容，比如檢驗、檢查危急值處理、不合格標本登記與反饋、手術分級管理、醫(yī)療質(zhì)量指標、用血不良反應上報、護理計劃等等。同時醫(yī)療質(zhì)量控制只是電子病歷的評級內(nèi)容的一部分，還涉及到很多內(nèi)容，都需要醫(yī)院根據(jù)自身實際情況去對標完善。最終，讓我們再次回到最初的那句箴言，要深知評級的初衷并非單純考量信息系統(tǒng)建設的精湛程度，而是深度剖析醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理水平。信息系統(tǒng)，就如同我們手中的一面鏡子，它僅僅是輔助我們審視自我、提升自我的工具。透過這面鏡子，我們能夠更清晰地看見醫(yī)療服務的真實面貌，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題與不足，進而推動我們不斷向前，持續(xù)提升醫(yī)療服務的品質(zhì)與安全。
