各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管重要指示批示精神，貫徹落實黨的二十屆四中全會、二十屆中央紀(jì)委五次全會要求，深入整治違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，健全完善長效制度機(jī)制，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，現(xiàn)就做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：
一、持續(xù)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治
在鞏固2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作成效的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局將會同相關(guān)部門繼續(xù)開展專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”。各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，堅決扛起維護(hù)醫(yī)保基金安全政治責(zé)任，將專項整治作為首要任務(wù)，堅持“一把手”負(fù)總責(zé)，多措并舉加大整治力度，持續(xù)推進(jìn)專項整治工作走深走實。要堅持守正創(chuàng)新、鞏固深化，深入總結(jié)專項整治有效經(jīng)驗和成果，固化一批成熟經(jīng)驗做法；要堅持問題導(dǎo)向、突出重點，緊盯群眾反映強(qiáng)烈的突出問題和新情況新問題，加大打擊力度；要堅持標(biāo)本兼治、綜合施策，圍繞深層次問題，強(qiáng)化源頭治理，完善長效機(jī)制，實現(xiàn)以查促改、以查促治。
二、全面推動飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)
持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，實現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國所有省份，覆蓋定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育保險、大病保險、長護(hù)險等各險種。年度飛檢重點聚焦醫(yī)保基金運行風(fēng)險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點領(lǐng)域。專項飛檢重點聚焦社會關(guān)注焦點、群眾反映強(qiáng)烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題。探索開展長護(hù)險專項飛行檢查?！包c穴式”飛檢重點聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機(jī)構(gòu)等開展短平快檢查。各省級醫(yī)保部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極配合國家飛行檢查，深入開展省級飛行檢查，統(tǒng)籌指導(dǎo)地市交叉檢查，確保2026年飛行檢查工作扎實有序開展。
三、拓展深化藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用
繼續(xù)開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項行動，鞏固打擊倒賣醫(yī)保回流藥高壓態(tài)勢，精準(zhǔn)打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。持續(xù)進(jìn)行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發(fā)地方核查處置。深化與公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，對涉嫌倒賣回流藥的職業(yè)開藥人、藥販子、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)售藥平臺等進(jìn)行全鏈條穿透式打擊。深化與藥監(jiān)部門協(xié)同聯(lián)動，推動打擊倒賣醫(yī)保回流藥向自費和非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸，形成監(jiān)管閉環(huán)，更全面深入遏制回流藥歷史頑疾。加大信息化技術(shù)應(yīng)用，讓回流藥信息充分曝光，讓倒賣藥品者受到應(yīng)有懲罰，在全社會牢固樹立“收回流藥違法，賣回流藥犯罪”的共識與氛圍。
四、創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場景監(jiān)管應(yīng)用
持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。持續(xù)創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實踐路徑和應(yīng)用場景，基于“一病一檔”建設(shè)，探索開發(fā)與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監(jiān)管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用等監(jiān)管難點，推動基金監(jiān)管從項目監(jiān)管向項目和病種協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變；基于醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“人工智能+影像識別”，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)植入類耗材異常、虛假檢查、重復(fù)檢查、虛構(gòu)病情等違法違規(guī)行為；基于多維數(shù)據(jù)采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監(jiān)管提供線索支持；基于全國醫(yī)保政策，探索構(gòu)建“人工智能+醫(yī)保規(guī)則”，通過人工智能自動生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點線索、精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題；基于新技術(shù)研發(fā)，探索熱成像、毫米波雷達(dá)、場景捕捉等多元技術(shù)的監(jiān)管應(yīng)用。持續(xù)推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點成果的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，各地成熟的監(jiān)管模型經(jīng)國家醫(yī)保局驗證有效后嵌入國家醫(yī)保信息平臺，推廣應(yīng)用至全國。深入開展智能監(jiān)管改革試點工作，鼓勵地方大膽探索、先行先試，創(chuàng)新開展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”實踐探索，及時總結(jié)可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗做法。國家醫(yī)保局將加強(qiáng)統(tǒng)籌指導(dǎo)和跟蹤評估，對地方的創(chuàng)新實踐給予政策支持和經(jīng)驗推廣。
五、全面加強(qiáng)線索核查和問題處置整改
各級醫(yī)保部門要認(rèn)真開展線索核查，對國家醫(yī)保局下發(fā)的舉報投訴線索和大數(shù)據(jù)篩查疑點線索，按時限要求及時反饋查處結(jié)果，省級醫(yī)保部門要對反饋核查結(jié)果嚴(yán)格把關(guān)。要嚴(yán)格違法違規(guī)問題后續(xù)處置，綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，確保達(dá)到懲戒教育效果。對涉及欺詐騙保的機(jī)構(gòu)，堅決解除或中止醫(yī)保定點協(xié)議，嚴(yán)格按規(guī)定限期不予受理定點申請，對相關(guān)人員予以醫(yī)保支付資格記分處理。加大典型案件曝光和內(nèi)部通報力度，強(qiáng)化警示震懾。深化“行行銜接、行刑銜接、行紀(jì)銜接”機(jī)制，強(qiáng)化一案多查、聯(lián)合懲戒。要舉一反三，以查促改促治，針對檢查發(fā)現(xiàn)的普遍性、區(qū)域性、突出性問題，通過懇談、約談、集體教育等方式，督促全面自查，推動面上治理。國家醫(yī)保局將適時組織開展專項飛行檢查，對下發(fā)線索核查結(jié)果存疑的舉報投訴線索和大數(shù)據(jù)篩查疑點線索進(jìn)行抽查復(fù)核，對飛檢處置整改不力的進(jìn)行“回頭看”。發(fā)現(xiàn)有案不查、包庇縱容、作風(fēng)漂浮、敷衍了事的，將嚴(yán)肅處理。
六、持續(xù)完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系
統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。推動監(jiān)管關(guān)口前移，強(qiáng)化事前提醒，將各類違法違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)，不斷減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。堅持“兩條腿走路”，加快推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)落地應(yīng)用，力爭2026年底前實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入率達(dá)到70%以上。對于中小醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，鼓勵其接入各省醫(yī)保信息平臺的事前提醒功能模塊，實現(xiàn)免費調(diào)用；對于技術(shù)實力較強(qiáng)、信息化基礎(chǔ)較好的大型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，鼓勵其將國家公開的“兩庫”規(guī)則和知識點嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，提高運行效率，滿足個性化管理需要。國家醫(yī)保局將有組織有計劃地通過智能監(jiān)管系統(tǒng)部署、公開出版書籍、局官網(wǎng)公眾號等方式動態(tài)發(fā)布兩庫規(guī)則，持續(xù)賦能各級醫(yī)保部門和廣大定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，為事前提醒工作提供有力支撐。完善事前、事中、事后有效銜接工作機(jī)制。定期總結(jié)收集事前提醒、事中審核中形成的成熟有效規(guī)則和知識點，經(jīng)研究論證及時納入“兩庫”；積極推進(jìn)超量開藥智能監(jiān)管事前提醒工作，適時將事后監(jiān)管中成熟適宜規(guī)則推送到事前、事中，以事后監(jiān)管賦能事前提醒和事中審核。
七、不斷健全監(jiān)管長效制度機(jī)制
加快出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》，配套制定行政執(zhí)法裁量基準(zhǔn)，加強(qiáng)宣講培訓(xùn)和落地實施。研究制定進(jìn)一步加強(qiáng)定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理的政策舉措，規(guī)范個人賬戶資金使用。研究制定長期護(hù)理保險基金監(jiān)管相關(guān)制度。持續(xù)開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，壓實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。全面落實醫(yī)保支付資格管理制度，完善記分情形、記分規(guī)則、信息公開等措施，加快實現(xiàn)記分信息全國聯(lián)網(wǎng)，鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將人員記分與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。探索開展激勵約束并重的信用管理機(jī)制。開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理機(jī)制試點，區(qū)分不同機(jī)構(gòu)類型等級，綜合考慮違法違規(guī)情況、自查自糾、內(nèi)部控制、配合監(jiān)督檢查等進(jìn)行記分，記分結(jié)果與檢查頻次、績效考核等掛鉤。
八、積極推進(jìn)精準(zhǔn)滴灌的宣傳教育引導(dǎo)
研究制定《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳教育引導(dǎo)工作的指導(dǎo)意見》，建立常態(tài)化的宣教機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)?；鹗褂酶髦黧w主動自律、自省、自警，全面營造合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬牧己梅諊?。堅持正反結(jié)合，加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)的力度和頻次，繼續(xù)組織好醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，通過送政策上門、專題培訓(xùn)、集中宣傳、答疑解惑等方式，提升社會各界對醫(yī)保法律法規(guī)、政策制度的掌握和理解；選取反面典型案例開展以案說法和警示教育。堅持內(nèi)外有別，按照“區(qū)分性質(zhì)、分類處置”的原則，對性質(zhì)惡劣、屢教不改或普遍存在的問題，堅決公開曝光，強(qiáng)化警示震懾；對情節(jié)較輕的一般違規(guī)問題和苗頭傾向問題，通過廣覆蓋、多頻次開展窗口指導(dǎo)、懇談約談、內(nèi)部通報等方式，強(qiáng)化教育引導(dǎo)。堅持精準(zhǔn)滴灌，針對醫(yī)院、藥店、參保人等不同主體，公立、民營等不同性質(zhì)，大、中、小等不同規(guī)模，欺詐騙保、過度診療、違規(guī)收費等不同違規(guī)行為，分類制作針對性、典型性較強(qiáng)的警示教育素材，并分類廣泛開展培訓(xùn)教育，通過精準(zhǔn)有力“敲警鐘”，推動以案促改、以案促治。
九、著力強(qiáng)化基金監(jiān)管法治化規(guī)范化專業(yè)化廉潔化建設(shè)
堅持依法行政，規(guī)范行政裁量權(quán)，完善基金監(jiān)管執(zhí)法程序，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督。全面推進(jìn)國家醫(yī)保信息平臺基金監(jiān)管飛行檢查、舉報投訴、線索核查、行政執(zhí)法等模塊應(yīng)用，加強(qiáng)飛檢全過程管理，持續(xù)規(guī)范檢查流程，健全違法違規(guī)問題認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一規(guī)范飛檢文書和報告。認(rèn)真落實重大事項請示報告制度，及時將重大案件線索、苗頭性問題、國家飛檢結(jié)果處置情況等重大事項報國家醫(yī)保局。加強(qiáng)監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，健全醫(yī)保基金監(jiān)管培訓(xùn)體系，著力強(qiáng)化復(fù)合型能力培養(yǎng)，建立基金監(jiān)管咨詢專家?guī)?。?qiáng)化基金監(jiān)管隊伍紀(jì)律作風(fēng)建設(shè)，堅守廉潔自律底線，堅決落實飛行檢查“十不準(zhǔn)”，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)拒腐防變能力，在全系統(tǒng)營造鼓勵較真碰硬、擔(dān)當(dāng)作為的良好氛圍。
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