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【細(xì)則】2.6.101.1

建立簡(jiǎn)捷高效的護(hù)理管理體系。在本單位護(hù)理管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理層級(jí)，明確各級(jí)護(hù)理管理崗位任職條件。有護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，符合醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理學(xué)科發(fā)展方向并有效執(zhí)行，有總結(jié)評(píng)價(jià)。

【落實(shí)】

1、護(hù)理管理層級(jí)清晰，崗位職責(zé)明確。

按照本單位的規(guī)模建立三級(jí)護(hù)理管理體制（護(hù)理部主任／副主任-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）或二級(jí)護(hù)理管理體制（護(hù)理部主任／副主任-護(hù)士長(zhǎng)），并有護(hù)理組織管理架構(gòu)文字資料記錄，有各級(jí)護(hù)理管理崗位說(shuō)明書(shū)。

2、規(guī)劃、計(jì)劃一致，措施落實(shí)到位。

（1）護(hù)理部規(guī)劃與國(guó)家政策、醫(yī)院目標(biāo)一致；護(hù)理部根據(jù)國(guó)家、省、市護(hù)理學(xué)科發(fā)展規(guī)劃及本單位發(fā)展規(guī)劃，制定護(hù)理學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃。臨床科室計(jì)劃要體現(xiàn)對(duì)護(hù)理部計(jì)劃的承接。

（2）規(guī)劃與計(jì)劃一致。護(hù)理部規(guī)劃要在年度計(jì)劃中得以體現(xiàn)，并依據(jù)年度計(jì)劃制定季、月計(jì)劃，實(shí)行清單式管理，條理清楚、量化可實(shí)施，有責(zé)任人、完成時(shí)限。

（3）計(jì)劃與執(zhí)行一致。按照計(jì)劃要求落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)。每月、季、年度計(jì)劃要有總結(jié)、評(píng)價(jià)，對(duì)未完成的工作任務(wù)進(jìn)行分析并繼續(xù)列入到下個(gè)月或下一年計(jì)劃中，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

【細(xì)則】2.6.101.2

建立護(hù)理管理委員會(huì)。委員會(huì)成員應(yīng)當(dāng)包含與護(hù)理工作密切相關(guān)的部門(mén)負(fù)責(zé)人，制定委員會(huì)職責(zé)和工作制度，定期研究護(hù)理質(zhì)量與安全問(wèn)題，提出改進(jìn)策略并落實(shí)。

【落實(shí)】

1、醫(yī)院護(hù)理管理委員會(huì)高效履職。

（1）醫(yī)院有護(hù)理管理委員會(huì)。成員除了護(hù)理管理者（包括護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)代表）以外，至少還包括人事、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、醫(yī)院感染管理、后勤、醫(yī)學(xué)裝備、信息及其他相關(guān)部門(mén)主要負(fù)責(zé)人。主任委員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人或者分管護(hù)理工作的負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

（2）護(hù)理管理委員會(huì)職責(zé)明確。其職責(zé)包含護(hù)理質(zhì)量與安全管理的職能，不再另行設(shè)立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。至少每半年召開(kāi)1次會(huì)議，討論、研究護(hù)理工作發(fā)展中的問(wèn)題，包括護(hù)理質(zhì)量與安全管理問(wèn)題，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，為臨床護(hù)理工作提供支持保障。形成會(huì)議紀(jì)要。

2、科室護(hù)理管理小組有效落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)。

充分發(fā)揮院、科兩級(jí)管理體系的職能?？剖腋鶕?jù)工作需要成立相關(guān)的管理組織，如護(hù)理QC小組、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組、醫(yī)院感染管理小組、教育培訓(xùn)小組等，推進(jìn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中落實(shí)。

【細(xì)則】2.6.101.3

根據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南制定醫(yī)院護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，定期修訂。并根據(jù)科室執(zhí)行落實(shí)情況，開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理工作，有監(jiān)測(cè)、分析、反饋、指導(dǎo)改進(jìn)。

【落實(shí)】

1、護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程健全。

（1）護(hù)理制度既要符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，如《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》，還要符合醫(yī)院實(shí)際情況，能執(zhí)行，可落地。

（2）護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程基于循證與臨床實(shí)踐的結(jié)合，具有科學(xué)性、可遵從性、可實(shí)施性。以患者為中心，體現(xiàn)護(hù)理程序的理念。

（3）護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程定期（一般每三年）進(jìn)行修訂，或根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布、實(shí)際工作需要隨時(shí)修訂。如2021年5月中華護(hù)理學(xué)會(huì)下發(fā)《成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)后，及時(shí)修改了《患者跌倒防范管理制度》，增加了直接納入跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人員。

2、護(hù)理質(zhì)量管理科學(xué)有效并持續(xù)改進(jìn)。

（1）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的制定依據(jù)國(guó)家《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》、醫(yī)療專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、國(guó)家質(zhì)量與安全改進(jìn)目標(biāo)、?？谱o(hù)理專委會(huì)發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)及各省質(zhì)控中心要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，涵蓋結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果層面，指標(biāo)制定符合專業(yè)性、科學(xué)性、有效性、可衡量性原則。

（2）醫(yī)院有護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的制度要求。至少包括監(jiān)測(cè)指標(biāo)、監(jiān)測(cè)方法、改進(jìn)要求。發(fā)揮三級(jí)（或二級(jí)）質(zhì)控組織的作用。

（3）按照護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)計(jì)劃，科室進(jìn)行自查、片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部進(jìn)行指導(dǎo)、督導(dǎo)，通過(guò)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析查找質(zhì)量中的問(wèn)題。對(duì)存在的問(wèn)題有原因分析、有改進(jìn)措施并組織落實(shí)，對(duì)改進(jìn)成效進(jìn)行追蹤有反饋。