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近日，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所發(fā)布《關(guān)于公示2022年度電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價新增高級別醫(yī)療機構(gòu)結(jié)果的通知》，該名單共有89家醫(yī)院，其中有8家醫(yī)院通過6級，占比不到10%。可以說，醫(yī)院要邁上電子病歷6級臺階并非易事。

根據(jù)2018版《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，6級的要求是：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。其關(guān)鍵詞是：全流程、閉環(huán)、高級醫(yī)療決策支持。本文將對5級和6級的基本項進行對比分析，探究5級升6級的關(guān)鍵點和難點。

6級與5級基本項對比

在電子病歷評級的39個評價項目中，5級的基本項有20個，選擇項是6/19個（在19個選擇項中需要至少6個項目達標(biāo)），最低總評分為140分（如圖1所示）。

圖1 電子病歷5級要求：基本項20個（綠色標(biāo)記），選擇項6/19個

電子病歷6級的基本項有21個，選擇項是5/18個（在18個選擇項中需要至少5個項目達標(biāo)），最低總評分為170分（如圖2所示）。

圖2 電子病歷6級要求：基本項21個（綠色標(biāo)記），選擇項5/18個

對比5級和6級的基本項可以發(fā)現(xiàn)，與5級的20個基本項相比，6級有21個基本項。雖然在數(shù)量上只多了1個，但在具體項目上變化較多：6級比5級增加了9個基本項，同時又減少了8個基本項。

9個增加項如表1所示，主要集中在檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血等方面，要實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。

8個減少項如表2所示，主要集中在病房醫(yī)師、門診醫(yī)師和電子病歷基礎(chǔ)這三個工作角色中。當(dāng)然，減少的這8個基本項都是在5級已經(jīng)完成的。

1.病房醫(yī)師-病房檢驗申請

電子病歷6級對“病房檢驗申請”的要求包括：（1）下達申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動審核，并針對問題申請給出提示；（2）形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗進程狀態(tài)；（3）下達申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗項目。

在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級要求：（1）病房檢驗申請常用項的完整性；（2）申請下達與標(biāo)本采集時間符合邏輯關(guān)系。

2.病房醫(yī)師-病房檢查申請

電子病歷6級對“病房檢查申請”的要求包括：（1）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約；（2）形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看；（3）下達申請醫(yī)囑時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進行自動檢查并提示；（4）下達申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項目。

在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級要求：（1）病房檢查申請數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記記錄中相關(guān)時間符合邏輯；（2）臨床路徑中定義的檢查項目編碼與檢查科室的項目編碼內(nèi)容一致性等。

3.門診醫(yī)師-門診檢驗申請

6級要求：（1）形成完整的檢驗閉環(huán)，檢驗申請、標(biāo)本情況能夠隨時跟蹤；（2）能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動審核，并針對問題申請給出提示。

數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求是：（1）門診檢驗申請記錄時間項目完整性；（2）檢驗申請記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄有關(guān)項目合乎時間邏輯關(guān)系。

4.門診醫(yī)師-門診檢查申請

6級要求：（1）申請后可隨時跟蹤檢查進展情況；（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約；（3）下達申請時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進行自動檢查并提示。

在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級要求：（1）門診檢查申請記錄常用項完整性；（2）門診檢查申請記錄與檢查科室登記記錄相關(guān)記錄時間符合邏輯關(guān)系。

5.檢查科室-檢查記錄

6級對“檢查記錄”的要求包括：（1）檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程有狀態(tài)記錄，并有查詢和跟蹤工具；（2）檢查全過程數(shù)據(jù)記錄具有防止病人、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查處理；（3）記錄檢查測量值時具有基本的選擇或自動判斷提示功能，包括：各種測量值的合理范圍、注釋說明的合理詞匯范圍等。

在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級要求：檢查記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)數(shù)據(jù)記錄中的時間項符合邏輯關(guān)系。

6.檢驗處理-標(biāo)本處理

6級對“標(biāo)本處理”的要求包括：（1）標(biāo)本采集、傳送及交接狀態(tài)可獲得，并能夠供實驗室、臨床科室共享；（2）能夠提供與病人用藥、生理周期、檢驗項目等相關(guān)聯(lián)的自動核對，避免獲得不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本；（3）對于不合格標(biāo)本能夠反饋給采集部門并有說明。

在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級要求：（1）標(biāo)本傳送記錄完整性；（2）檢驗申請記錄與標(biāo)本處理相關(guān)記錄中時間項目符合醫(yī)療處理流程的邏輯關(guān)系。

7.治療信息處理-手術(shù)預(yù)約與登記

6級對“手術(shù)預(yù)約與登記”的要求包括：（1）具有對手術(shù)全過程狀態(tài)記錄及在院內(nèi)顯示功能；（2）手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點與核對數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容；（3）根據(jù)檢查、檢驗結(jié)果、病人評估信息和知識庫，對高風(fēng)險手術(shù)能給出警示；（4）對于術(shù)前文檔有完整性檢查，并對問題給出提示。

在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級要求：（1）手術(shù)記錄完整性；（2）手術(shù)記錄與相關(guān)上下游記錄之間時間符合醫(yī)療過程的邏輯。

8.治療信息處理-監(jiān)護數(shù)據(jù)

6級對“監(jiān)護數(shù)據(jù)”的要求是：具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行監(jiān)測結(jié)果分析的知識庫。

在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級要求：監(jiān)護記錄與相關(guān)醫(yī)療記錄的時間項目符合醫(yī)療過程時間邏輯。

9.醫(yī)療保障-配血與用血

6級對“配血與用血”的要求包括：（1）用血整個過程有完整記錄；（2）系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)病人體征、基本情況、檢驗結(jié)果、診斷等進行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)，出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示。

在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，6級要求：配血記錄與用血記錄相關(guān)時間項目符合醫(yī)療過程的邏輯關(guān)系。

總之，電子病歷6級更加強調(diào)醫(yī)療業(yè)務(wù)項目過程數(shù)據(jù)的采集、記錄與共享功能，能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)，能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。同時對知識庫和閉環(huán)管理提出了更高要求，要求形成全院級、多維度醫(yī)療知識庫體系。