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以“電子病歷”為核心的醫(yī)院信息化建設是當前國家新醫(yī)改的重要工作之一，提升電子病歷系統(tǒng)應用水平是打造“智慧醫(yī)院”的重要前提，電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準為我國醫(yī)院提供了信息化建設的方向。筆者有幸參與某醫(yī)院的五級電子病歷應用水平的建設，對醫(yī)院近幾年電子病歷評價結果中相關指標進行對比分析，找出與項目目標之間的差距，深入分析其存在的原因，彌補短板，為項目方案的制定提供依據(jù)。

（一）對照評價標準梳理缺項

按照評價要求，電子病歷五級需要完成基本項目20 項，選擇項目6 項，分布圖如下：

通過與目標五級標準進行對比分析，如果要達到五級的水平，還需要完善評價標準中的16 個基本項，這16 個基本項對應的信息系統(tǒng)應具備功能如下：

（1）病房檢驗報告：系統(tǒng)根據(jù)患者的歷史化驗指標繪制趨勢圖，提供給臨床醫(yī)護人員查看，對于檢驗危急值結果能夠第一時間提示到醫(yī)護人員且便于查詢與及時回復，醫(yī)護人員在瀏覽檢驗報告的同時可以快速查看到患者的重要信息。

（2）病房檢查報告：醫(yī)生可以在第一時間通過信息系統(tǒng)查詢到患者的檢查結果，檢查報告具有正常值參考范圍及自動產(chǎn)生異常，所有的報告均來自全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系。

（3）病房病歷記錄：病歷與醫(yī)囑等信息統(tǒng)一管理，要求具備結構化病歷格式且支持病歷內容檢索；醫(yī)生可便捷地在病歷中插入檢查檢驗結果值；可以查看、追溯病歷修改痕跡；病歷權限可按需要設置；電子病歷內容應存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權的第三方調用；歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合；

（4）醫(yī)囑執(zhí)行：醫(yī)囑相關數(shù)據(jù)在執(zhí)行過程中系統(tǒng)能夠實時記錄，全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構成統(tǒng)一電子病歷內容；當有新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更的情況發(fā)生時信息系統(tǒng)可以及時通知護士；

（5）護理記錄：移動護理的應用，通過移動設備（PDA）可將生命體征、護理處置自動導入系統(tǒng)內相應記錄單；使用護理PIO 模式護理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護理計劃產(chǎn)生，利用系統(tǒng)可制作護理計劃模板；

（6）處方書寫：信息系統(tǒng)能夠針對患者的就診信息，例如：診斷、性別、歷史處方、過敏史等信息，給醫(yī)生提供合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等參考；依據(jù)診斷內容自動識別傳染病，并通過系統(tǒng)上報傳染病信息至醫(yī)政管理部門；

（7）門診檢驗報告：醫(yī)生查閱報告時，系統(tǒng)能夠顯示測量結果，并顯示正常值參考范圍及自動產(chǎn)生異常標記，并能夠查閱危急值；

（8）門診病歷記錄：病歷格式為結構化并支持信息檢索；在病歷中可插入檢查檢驗結果；病歷修改痕跡可追溯；病歷與醫(yī)囑等信息統(tǒng)一管理；病歷權限可按需要設置；電子病歷內容應存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權的第三方調用；歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合；

（9）檢查圖像：建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系；支持符合DICOM 標準的圖像顯示終端訪問圖像數(shù)據(jù)；有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定病人、指定檢查的訪問控制；具有圖像質控功能，并有記錄；

（10）報告生成：醫(yī)生在報告審核時，系統(tǒng)能自動顯示病人同項目的歷史檢驗結果供醫(yī)生參考；

（11）一般治療記錄：系統(tǒng)能夠記錄每次治療的登記或執(zhí)行信息，內容包括時間、項目等；治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系

（12）門診藥品調劑：藥師使用信息系統(tǒng)中獲得門診處方記錄，提供完善的藥品使用核查處理功能；有藥品使用管理記錄，支持藥品分級管理；能夠實時進行藥物之間、藥物與診斷的檢查；具有處方評價抽查、記錄工具，抽查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄；

（13）病歷質量控制：系統(tǒng)能夠根據(jù)不同?？撇v、診斷等，選擇差別化的質量控制項目，進行病歷質控；記錄病歷內容缺陷，并對時限、規(guī)定必須書寫的病案內容進行自動判斷處理，生成相應的質控記錄；質控結果能反饋給相應的病歷書寫醫(yī)師和管理者；具有對病案首頁內容進行質量核查功能；

（14）病歷數(shù)據(jù)存儲：全部醫(yī)療記錄和圖像能夠長期存儲，并形成統(tǒng)一管理體系；具有針對離線病歷數(shù)據(jù)的智能化調用與傳輸機制；對于預約或已住院病人的全部離線醫(yī)療記錄能夠提前提供調取和快速訪問功能；

（15）電子認證與簽名：重點電子病歷相關記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）有統(tǒng)一的身份認證功能；

（16）系統(tǒng)災難恢復體系：對于重點系統(tǒng)具備完整的災難恢復保障體系，每年至少完成一次應急演練；每季度至少進行一次數(shù)據(jù)恢復驗證，保障備份數(shù)據(jù)的可用性；對于重點系統(tǒng)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的恢復時間不大于2 小時，數(shù)據(jù)丟失時間不超過1天。

依據(jù)前期進行的差異分析來看，存在16 個重點項目要解決，對于這16 個項目涉及到的信息系統(tǒng)功能方面的要求結合實際開展的醫(yī)療業(yè)務做了進一步分析，一方面要滿足實際醫(yī)療業(yè)務的需要，另一方面要達到評價標準中所設定的要求，綜合來看，就需要對現(xiàn)有部分信息系統(tǒng)進行功能升級，另外還需要新建信息系統(tǒng)以彌補與目標的差異。經(jīng)過梳理，對某 醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)升級改造涉及兩個部分，第一部分是對現(xiàn)有核心業(yè)務信息系統(tǒng)進行功能升級，主要是針對在用的HIS、EMR、LIS、手術室管理系統(tǒng)、護理管理系統(tǒng)進行升級改造，同時對現(xiàn)有系統(tǒng)使用過程中發(fā)現(xiàn)的BUG 類問題修復，逐步提升系統(tǒng)功能，提升使用人員的使用體驗，對于現(xiàn)有信息系統(tǒng)在使用過程中，使用人員提出的需求進行逐一處理。第二部分是新建信息系統(tǒng)，某醫(yī)院信息系統(tǒng)優(yōu)化項目主要圍繞電子病歷評級要求來進行系統(tǒng)建設，進行范圍確認時，將優(yōu)化項目涉及到的信息系統(tǒng)按照各自的屬性不同進行了歸類，形成信息系統(tǒng)優(yōu)化模型，主要包括五類：核心業(yè)務系統(tǒng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺、決策輔助支持、安全機制、外部接口。

（三）時間安排

對系統(tǒng)升級的項目進行了多方面的評估，針對每一個系統(tǒng)進行了效益與風險的平衡，再加上綜合考慮醫(yī)院的人力、資金、基礎設施以及系統(tǒng)運行保障能力等方面的投入對項目的影響之后，決定分步實施，以電子病歷系統(tǒng)建設為核心，加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，以電子病歷應用水平五級的要求作為信息化建設指導，夯實并完善臨床信息化基礎建設，以電子病歷為臨床業(yè)務核心，全面提升臨床信息化應用水平，經(jīng)過對項目范圍、成本的研究，以及前期準備工作的完成情況，我們對項目各項活動內容制定里程碑計劃表。

（四）項目溝通

我們所建立的溝通機制主要是采取定期組織召開項目例會、項目周報、項目專題會議等方式來報告項目實施進展及實施過程中遇到的問題，同時，也建立一個統(tǒng)一的溝通渠道來收集、解決一些臨時性、緊迫性的問題，保障溝通的通暢。

變更計劃略

（五）項目組織

根據(jù)某醫(yī)院信息系統(tǒng)升級項目工作的部署安排，由醫(yī)院和W軟件公司共同合作，項目組織結構分別如圖：

在某醫(yī)院原有信息化建設的基礎上進行信息系統(tǒng)升級、醫(yī)療業(yè)務流程再造。醫(yī)院信息化建設水平在達到五級電子病歷評審要求，經(jīng)過國家衛(wèi)健委專家組評定，某醫(yī)院通過電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價五級評審。