【摘 要】目的 滿足公立醫(yī)院改革對藥事管理的新要求，降低藥占比，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測，提高互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)水平。方法 建設(shè)智能化藥品管理體系；通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析用藥存在的問題，建立相應(yīng)的管控流程，逐步建成用藥全流程管控體系；建設(shè)藥事管理數(shù)據(jù)支撐體系，持續(xù)跟蹤、改進(jìn)；通過互聯(lián)網(wǎng)方式對外擴(kuò)展藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果 經(jīng)過實(shí)踐，醫(yī)院藥占比控制在30%以下，并且逐年降低；抗菌藥物管理各項(xiàng)指標(biāo)均已達(dá)到相關(guān)的要求；互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)已全面展開。結(jié)論 醫(yī)院堅(jiān)持以政策為導(dǎo)向，數(shù)據(jù)為支撐，以點(diǎn)帶面，逐步完善藥事管理體系的思路，在近三年的實(shí)踐中取的了良好的藥事管理成效。
【關(guān)鍵詞】 藥事管理 智能化 全流程管控 互聯(lián)網(wǎng) 數(shù)據(jù)支撐
隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，相關(guān)政策和文件也隨之出臺(tái)。國務(wù)院辦公廳下達(dá)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，國家醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，國家衛(wèi)健委出臺(tái)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》。國家出臺(tái)的多項(xiàng)政策文件中，重點(diǎn)提到破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，具體如下：（1）理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范診療行為、降低藥品和耗材費(fèi)用 ；（2）利用信息化手段，開展全程監(jiān)控和智能審核規(guī)范診療行為；（3）加強(qiáng)合理用藥和不良反應(yīng)監(jiān)測，建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄，跟蹤監(jiān)控、超常預(yù)警 ；（4）積極發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”[1][2][3]。文章圍繞上述相關(guān)政策，介紹醫(yī)院近幾年在藥事管理信息化上的流程優(yōu)化與實(shí)踐，主要從以下幾個(gè)方面闡述：（1）藥事管理信息化建設(shè)思路；（2）藥事管理信息化實(shí)踐；（3）藥事管理信息化建設(shè)效果；（4）總結(jié)與展望。公立醫(yī)院的改革聚焦到藥品，對醫(yī)院的藥事管理提出了新的要求。應(yīng)對改革，醫(yī)院提出了基本目標(biāo)：(1)健全合理用藥監(jiān)管體系；(2)藥占比下降到30%以下；(3)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；(4)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下；(5)建立激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用監(jiān)管機(jī)制；(6)探索推行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理念和個(gè)體化用藥。“以政策為導(dǎo)向，數(shù)據(jù)為支撐，以點(diǎn)帶面，逐步完善藥事管理體系?！笔轻t(yī)院藥事管理信息化建設(shè)的基本思路(如圖1)。具體如下：(1)以國家政策為導(dǎo)向，分析藥事管理需要改進(jìn)及推進(jìn)的工作，具體到各項(xiàng)指標(biāo)。(2)統(tǒng)計(jì)分析各項(xiàng)指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)。如果不達(dá)標(biāo)，通過大數(shù)據(jù)的技術(shù)手段進(jìn)行深層次的挖掘分析，定位問題，建立信息化管控流程。(3)建立藥品大數(shù)據(jù)平臺(tái)，持續(xù)跟蹤各項(xiàng)指標(biāo)。(4)提升藥品管理智能化，解放藥師，整合優(yōu)質(zhì)藥師資源，借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”擴(kuò)展藥學(xué)服務(wù)。
圖1 藥事管理信息化建設(shè)思路
圍繞藥事管理信息化的建設(shè)思路，醫(yī)院首先建設(shè)智能化藥品管理體系，將藥師從大量的、簡單的、重復(fù)的藥品調(diào)配工作中擺脫出來，使其有更多的精力投入到專業(yè)的、復(fù)雜的藥學(xué)服務(wù)中去；其次通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析用藥存在的問題，建立相應(yīng)的管控流程，逐步建成用藥全流程管控體系；然后建設(shè)藥事管理數(shù)據(jù)支撐體系，持續(xù)跟蹤、改進(jìn);最后，將藥學(xué)服務(wù)通過互聯(lián)網(wǎng)的方式對外擴(kuò)展。如下圖所示為醫(yī)院的藥事管理信息化建設(shè)架構(gòu)圖。
隨著人們生活水平的提高，人們對于醫(yī)院的工作效率也提出了更高的要求，尤其是在藥品管理上，因?yàn)槠涔ぷ髁看?，信息化管理的要求也更加迫切，只有?shí)現(xiàn)藥品信息化管理的精確性和靈活性，才能提高藥品管理的效率和質(zhì)量[4] 。2.1.1藥品供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)為規(guī)范采購入庫流程，避免差錯(cuò)，減輕藥庫人員工作量[5]，醫(yī)院自主開發(fā)了藥品供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)的上線，大大降低了藥庫管理人員采購和入庫的工作量，避免了入庫差錯(cuò)、采購計(jì)劃不科學(xué)、與供應(yīng)商之間信息溝通不暢等弊病。醫(yī)院為了改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、縮短患者繳費(fèi)后到取藥過程時(shí)間，設(shè)計(jì)開發(fā)了門診智能發(fā)藥系統(tǒng)。門診智能發(fā)藥系統(tǒng)有效的解決了藥筐堆積難找、發(fā)錯(cuò)患者等問題，起到輔助配發(fā)藥、提高效率、方便藥師的作用，使工作流程更加流暢。住院分包機(jī)中的每種藥品都有唯一識(shí)別碼，并且對應(yīng)唯一的容器，系統(tǒng)依據(jù)條形碼進(jìn)行識(shí)別，使得藥品的管理更加科學(xué)，保障了患者的用藥安全[6] 。住院分包機(jī)的應(yīng)用，有效的緩解了住院藥房的工作量，減少了人工擺藥的差錯(cuò)率。醫(yī)院建了靜脈用藥調(diào)配中心，把原來分散在各臨床科室的液體配置工作，集中到統(tǒng)一的場所進(jìn)行管理[7] 。靜脈用藥調(diào)配中心的設(shè)立，大大減輕了護(hù)士配液的工作量，使其有更多的時(shí)間進(jìn)行臨床護(hù)理工作，同時(shí)，液體配置工作由專人在封閉且清潔的環(huán)境下進(jìn)行，提高患者用藥質(zhì)量，保證患者用藥安全。“駕照式”合理用藥管理，每人每年12分：將合理用藥情況作為醫(yī)師處方權(quán)動(dòng)態(tài)管理的重要內(nèi)容，醫(yī)師可在醫(yī)院微信端查看自己記分情況。臨床科主任通過合理用藥積分查詢系統(tǒng)查本科室醫(yī)師的所有加扣分情況，對扣分比較嚴(yán)重的個(gè)別醫(yī)師進(jìn)行分析、指導(dǎo)[8]。醫(yī)院將醫(yī)生的級別和抗菌藥物的級別進(jìn)行關(guān)聯(lián)控制，限制醫(yī)生對I類切口預(yù)防的患者使用抗菌藥物，而只能選擇固定的品種；同時(shí)根據(jù)《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)菌耐藥的通知》等要求[9]，強(qiáng)制要求特殊級抗菌藥物使用需進(jìn)過會(huì)診申請，流程如下圖所示。
醫(yī)院對納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄中的藥品，依據(jù)說明書及指南推薦，建立診斷編碼和藥品編碼的對應(yīng)關(guān)系庫，醫(yī)師開具重點(diǎn)監(jiān)控藥品時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對病人的最新診斷編碼和藥品編碼進(jìn)行匹配，若匹配不成功，則該藥品不能直接開具，若醫(yī)生認(rèn)為仍有用藥的必要，則需要科室主任及臨床藥師對該藥進(jìn)行審核，審核通過后方可開具成功。目前納入適應(yīng)癥管理的藥品已有110種。(1)門診口服藥總量管控，按照處方管理辦法，醫(yī)保政策智能審核規(guī)則，將門診所有藥品按照相關(guān)規(guī)則進(jìn)行維護(hù)，對超量開具和提前取藥的情況進(jìn)行控制。(2)門診口服藥品用法用量個(gè)性化設(shè)置，對門診1033種藥品的用法、用量單位進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置，醫(yī)生在開具藥品的時(shí)候，可以在下拉框中根據(jù)實(shí)際用藥情況進(jìn)行選擇。(3)2017年11月13日醫(yī)院正式取消成人門診輸液，患者因病情確需輸液，臨床提交診間輸液申請單，臨床藥師根據(jù)提交理由，病例及檢查結(jié)果進(jìn)行實(shí)時(shí)審批，為了方便藥師實(shí)時(shí)審核，輸液審核會(huì)在手機(jī)端提醒，并可在手機(jī)端完成審核。醫(yī)院成立了審方中心，針對全院住院醫(yī)囑，審方藥師開展重點(diǎn)藥物、重點(diǎn)問題審核。首先，前置審方引擎對所有新開立的醫(yī)囑進(jìn)行初篩；其次，審方藥師對需要干預(yù)的醫(yī)囑進(jìn)行審核；最后，審核結(jié)果通過審方互通平臺(tái)和微信企業(yè)號消息反饋給開單醫(yī)生，不通過的醫(yī)囑將不能繼續(xù)被執(zhí)行。基于大數(shù)據(jù)中心的用藥管理主題數(shù)據(jù)，醫(yī)院自主開發(fā)合理用藥電子預(yù)警平臺(tái)，整合醫(yī)療行為監(jiān)測數(shù)據(jù)、防統(tǒng)方數(shù)據(jù)、合理用藥數(shù)據(jù)及藥品采供銷數(shù)據(jù)，進(jìn)行全景分析，為相關(guān)部門對臨床用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和質(zhì)控提供支撐[10]。利用開源ETL工具KETTLE對全院藥品相關(guān)的數(shù)據(jù)采集、清洗，匯聚到藥品中間庫，為各類藥品點(diǎn)評工作提供數(shù)據(jù)支撐，例如：基藥點(diǎn)評、輔助用藥審批點(diǎn)評、PPI（質(zhì)子泵抑制劑）點(diǎn)評、合理用藥考核、“雙師”點(diǎn)評、白蛋白點(diǎn)評和激素點(diǎn)評等。2.4建立互聯(lián)網(wǎng)藥事服務(wù)體系近幾年醫(yī)院積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，取得了顯著的成果，被授予掛牌湖北省首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在藥事服務(wù)方面，也積極借助互聯(lián)網(wǎng)向外延伸服務(wù)，主要在以下幾個(gè)方面：(1)通過微信公眾號將用藥指導(dǎo)推送給患者，以通俗易懂的描述告知患者如何服藥。(2)在醫(yī)院的公眾號定期展開藥學(xué)名醫(yī)直播，為廣大民眾進(jìn)行合理用藥科普講座。(3)整合醫(yī)院藥師團(tuán)隊(duì)，開通線上藥物咨詢，為患者提供方便快捷的藥物咨詢服務(wù)。(4)開展互聯(lián)網(wǎng)審方業(yè)務(wù)，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，醫(yī)院的藥師參與處方審核環(huán)節(jié)，讓患者足不出戶就可以享受藥品安全到家的服務(wù)。
通過一系列的優(yōu)化改革和實(shí)踐，醫(yī)院在藥事管理方面取得了良好的成效，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。2019年藥占比27.41%（同比下降0.84%），2018年藥占比27.64%（同比下降2.80%），2017年藥占比28.44%（同比下降17.78%），2016年全年藥占比34.59%，如圖為2017年至2019年藥占比趨勢圖。
圖4 藥占比趨勢圖
3.2抗菌藥物管理指標(biāo)達(dá)標(biāo)
2017年至2019年全院抗菌藥物使用強(qiáng)度連續(xù)三年控制40DDDs(用藥頻數(shù))以內(nèi)。門診使用抗菌藥物百分率為15.20%，低于目標(biāo)值20%；住院患者使用抗菌藥物百分率為44.44%，低于目標(biāo)值60%；I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例控制在6.09%，低于目標(biāo)值30%；治療用抗菌藥物使用前病原學(xué)檢查百分率大于40%(目標(biāo)值為30%)。抗菌藥物管理各項(xiàng)指標(biāo)均已達(dá)到相關(guān)的要求。3.3互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)全面展開互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)全面展開，2017年開展互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)名醫(yī)直播，2018年開展互聯(lián)網(wǎng)+線上藥物咨詢和互聯(lián)網(wǎng)+處方線上審核。截至2019年5月，合理用藥科普講座線上參與互動(dòng)人數(shù)達(dá)到3210人次，線上藥物咨詢共計(jì)4681人次，線上審方共計(jì)4210條。藥事管理信息化的建設(shè)離不開政策的導(dǎo)向，數(shù)據(jù)的支撐、管理流程化和互聯(lián)網(wǎng)的助力。醫(yī)院將繼續(xù)堅(jiān)持信息化助力藥事管理的路線，堅(jiān)持藥事服務(wù)精細(xì)化、合理化和人性化，圍繞以下幾個(gè)方面展開藥事信息化的建設(shè)：(1)建立以患者為中心的全流程用藥監(jiān)控。將患者的檢驗(yàn)、檢查和用藥的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，將患者院外的用藥情況進(jìn)行跟蹤，審核用藥的安全合理性，建立患者全流程用藥監(jiān)控體系。(2)建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體協(xié)同審方中心，為醫(yī)聯(lián)體成員單位提供門診用藥指導(dǎo)。(3)成立以醫(yī)院為主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)。承接各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方審核工作；將合格處方分配至適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)藥房；為患者提供實(shí)時(shí)在線咨詢服務(wù)及長期用藥監(jiān)護(hù)服務(wù)；為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥房提供藥事管理咨詢顧問及人才培養(yǎng)服務(wù)。(4)建立藥學(xué)大數(shù)據(jù)科研平臺(tái)，為藥學(xué)服務(wù)提供更加強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐。【參考文獻(xiàn)】
[1] 周明華,譚紅,肖葵,何思長,趙大仁.三級公立醫(yī)院績效考核評價(jià)內(nèi)涵及其思考[J].中國醫(yī)院管理,2019,39(12):42-44.
[2] 劉志勇.輔助用藥如何重點(diǎn)監(jiān)控[J].中國衛(wèi)生,2019(02):80-82.
[3] 柴雙.醫(yī)務(wù)社會(huì)工作將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“標(biāo)配”——《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)考核指標(biāo)(醫(yī)療機(jī)構(gòu))》解讀[J].中國社會(huì)工作,2018(34):4-6.
[4] 張明,易漢超.信息化系統(tǒng)在醫(yī)院藥品管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2018(18):91.
[5] 王作君,車云秀,韋平,張敬一.醫(yī)院藥學(xué)信息化管理路徑與效果評價(jià)[J].中國藥房,2018,29(09):1162-1166.
[6] 王作君,車云秀,韋平,張敬一.醫(yī)院藥學(xué)信息化管理路徑與效果評價(jià)[J].中國藥房,2018,29(09):1162-1166.
[7] 徐馳,賈秀玲,范靜,李相成,胡曉燕,朱秀麗.靜脈用藥調(diào)配中心靜脈輸液安全質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)雜志,2019,34(16):62-64.
[8] 周鳳,左秀然.合理用藥駕照式記分管理系統(tǒng)構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2018,39(10):33-35+54.
[9] 國家衛(wèi)生計(jì)生委要求進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作[J].中國醫(yī)藥生物技術(shù),2015,10(05):471.
[10] 陳健,左秀然,楊國良.基于信息技術(shù)推進(jìn)合理用藥的實(shí)踐與成效[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2018,13(04):97-99+36.
