國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)“內(nèi)卷化”時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，倒逼公立醫(yī)院改變管理模式和運(yùn)行方式。進(jìn)入十四五，醫(yī)院迎來(lái)數(shù)據(jù)“大考”時(shí)代，數(shù)據(jù)成為資產(chǎn)已經(jīng)是行業(yè)共識(shí)，越來(lái)越多的企業(yè)將“數(shù)據(jù)價(jià)值挖掘”作為重要的戰(zhàn)略方向。
然而，隨著企業(yè)規(guī)模的不斷擴(kuò)大和企業(yè)信息化建設(shè)的不斷深入，內(nèi)部信息系統(tǒng)應(yīng)用越來(lái)越多，數(shù)據(jù)量高速膨脹卻以“數(shù)據(jù)孤島”的形式儲(chǔ)存著。海量的、分散在不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)導(dǎo)致了數(shù)據(jù)分析利用的復(fù)雜性和統(tǒng)籌管理的困難。
4級(jí)畢業(yè)，迎戰(zhàn)五級(jí)2022年是三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷4級(jí)的“畢業(yè)季”。《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》要求，到2022年，全國(guó)二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級(jí)別分別達(dá)到3級(jí)和4級(jí)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的“國(guó)考”數(shù)據(jù)：2020年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院信息化建設(shè)和應(yīng)用水平不斷提升，三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平平均級(jí)別由2019年的3.23提高至3.65。91.26%的三級(jí)公立醫(yī)院達(dá)到3級(jí)及以上水平（占比較2019年提高8.02個(gè)百分點(diǎn)），65.26%的三級(jí)公立醫(yī)院達(dá)到4級(jí)及以上水平。目前，絕大部分三級(jí)公立醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子病歷4級(jí)“畢業(yè)”，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，迎戰(zhàn)5級(jí)已成為當(dāng)前大部分三級(jí)公立醫(yī)院的主流訴求。統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，“標(biāo)配”升級(jí)“高配”在電子病歷評(píng)級(jí)這件事上，4級(jí)是“標(biāo)配”，5-8級(jí)則是“高配”，是“旗艦版”“豪華版”。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委于2018年12月發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)5級(jí)的要求是：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持。主體建設(shè)可分為三期，分三年規(guī)劃：一期，以臨床數(shù)據(jù)中心為主，臨床知識(shí)庫(kù)、藥品閉環(huán)為輔；二期，充分建設(shè)臨床管理、高階臨床及輔助管理系統(tǒng)（如手麻、重癥、血透、康復(fù)）；三期，信息化特色建設(shè)：患者服務(wù)（如微信支付）、BI、運(yùn)營(yíng)管理等。2020年版電子病歷五級(jí)評(píng)級(jí)相關(guān)軟件列表各部門(mén)能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識(shí)庫(kù)，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)，為本部門(mén)提供集成展示、決策支持的功能。（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成，并提供跨部門(mén)集成展示工具；（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報(bào)告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書(shū)寫(xiě)；（3）基于集成的病人信息，利用知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠?yàn)獒t(yī)療管理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。可以看出，統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理是電子病歷5級(jí)的重頭戲，它要求全院各個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)都能按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、一致性和完整性，實(shí)現(xiàn)數(shù)出同源、數(shù)用同標(biāo)，滿足跨部門(mén)、跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)應(yīng)用需求。管理評(píng)價(jià)考核指標(biāo)
與4級(jí)的“初級(jí)醫(yī)療決策支持”相比，5級(jí)的“中級(jí)醫(yī)療決策支持”對(duì)知識(shí)庫(kù)、智能化和數(shù)據(jù)管理提出了更高要求，要求建有全院統(tǒng)一的集成平臺(tái)和知識(shí)庫(kù)，具備智能化的數(shù)據(jù)采集工具和數(shù)據(jù)利用功能。首先，要建設(shè)全院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理體系，這是醫(yī)院邁上5級(jí)臺(tái)階的基礎(chǔ)。1、在新增的基本項(xiàng)“病房護(hù)士-醫(yī)囑執(zhí)行”方面，5級(jí)要求：“全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容?！?/span>2、在新增的基本項(xiàng)“檢驗(yàn)處理-報(bào)告生成”方面，5級(jí)要求：“檢驗(yàn)報(bào)告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系?！?/span>3、在新增的基本項(xiàng)“治療信息處理-一般治療記錄”方面，5級(jí)要求：“治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系?！?/span>其次，要基于知識(shí)庫(kù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析和利用。這方面需要應(yīng)用CDSS來(lái)解決問(wèn)題，例如在“病房檢驗(yàn)報(bào)告”和“門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告”方面，5級(jí)均要求：“查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示；可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢(shì)圖?！边@兩項(xiàng)要求可通過(guò)CDSS的“綜合預(yù)警”和“既往診療時(shí)間軸”的功能來(lái)實(shí)現(xiàn)。最后，對(duì)病歷質(zhì)控提出更高要求。系統(tǒng)能夠根據(jù)不同專(zhuān)科病歷、診斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項(xiàng)目，進(jìn)行病歷質(zhì)控；能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對(duì)時(shí)限、規(guī)定必須書(shū)寫(xiě)的病案內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)判斷處理，生成相應(yīng)的質(zhì)控記錄；質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師和管理者；出院時(shí)有對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量核查功能；能夠記錄各級(jí)責(zé)任醫(yī)師。”要滿足上述病歷質(zhì)控的要求，必須真正將大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)與電子病歷實(shí)現(xiàn)深度結(jié)合，搭建AI病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)，通過(guò)智能化內(nèi)涵質(zhì)控規(guī)則引擎，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)生端、環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控對(duì)病歷文書(shū)的自動(dòng)監(jiān)控、提醒及反饋功能，由此實(shí)現(xiàn)全程、全量的高效質(zhì)控。
