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5級及以上電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價及相關(guān)對策

發(fā)布時間：2023-02-09 來源：中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志社 瀏覽量： 字號：【加大】【減小】 手機(jī)上觀看

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數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響數(shù)據(jù)應(yīng)用效果，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。近年來，醫(yī)院逐漸完善了業(yè)務(wù)流與臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)架構(gòu)，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）逐步整合與集成，極大地豐富了臨床數(shù)據(jù)的采集。但在數(shù)據(jù)應(yīng)用過程中，依舊存在數(shù)據(jù)不可用、不好用、不夠用的問題。

本研究共納入31家電子病歷評級為高級別（5級及以上）的醫(yī)院，分布在11個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），主要分析了2018年-2020年高級別（5級及以上）醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量，總結(jié)了共性問題，剖析了原因，以期為數(shù)據(jù)質(zhì)量治理提供參考。

01

電子病歷系統(tǒng)

數(shù)據(jù)質(zhì)量問題

31家醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量完整性、一致性、整合性、及時性4個維度均存在一定問題，其中：數(shù)據(jù)完整性全部滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的僅3家（9.68%）；數(shù)據(jù)一致性全部滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的僅5家（16.13%）；數(shù)據(jù)整合性全部滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的僅4家（12.90%）；數(shù)據(jù)及時性全部滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的為24家（77.42%）。其共性問題見表1。

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02

電子病歷系統(tǒng)

數(shù)據(jù)質(zhì)量問題原因分析

造成上述問題的共性原因是基礎(chǔ)系統(tǒng)不統(tǒng)一，建成后未真正投入使用，且使用者未關(guān)注到數(shù)據(jù)層面而忽略了數(shù)據(jù)價值。

（1）意識方面。一方面，醫(yī)院管理者缺乏數(shù)據(jù)質(zhì)量意識。另一方面，數(shù)據(jù)錄入人員缺乏數(shù)據(jù)質(zhì)量意識。

（2）系統(tǒng)建設(shè)方面。業(yè)務(wù)系統(tǒng)間存在孤島建設(shè)問題，各系統(tǒng)間缺乏聯(lián)通性。此外，信息系統(tǒng)的不穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)回滾機(jī)制不健全、舊系統(tǒng)再造業(yè)務(wù)流程困難等也會造成數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。
（3）系統(tǒng)應(yīng)用方面。系統(tǒng)缺乏數(shù)據(jù)質(zhì)量控制是數(shù)據(jù)質(zhì)量特性系數(shù)未達(dá)到100%要求的主要原因，具體表現(xiàn)在信息系統(tǒng)缺乏對數(shù)據(jù)質(zhì)量必填性、關(guān)聯(lián)性以及邏輯性的質(zhì)控。同時，數(shù)據(jù)字典的同步更新機(jī)制不健全。

03

電子病歷系統(tǒng)
數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的對策建議

（1）樹立正確認(rèn)識。

一是院領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量的重視。院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識到數(shù)據(jù)質(zhì)量對于醫(yī)院醫(yī)療、運(yùn)營、管理、科研等的價值，以公立醫(yī)院績效考核、智慧醫(yī)院評價等政策為指引，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，完善組織架構(gòu)，以評促建，以評促改，避免重應(yīng)用、輕數(shù)據(jù)現(xiàn)象，通過提升數(shù)據(jù)質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
二是醫(yī)務(wù)管理部門強(qiáng)化監(jiān)管意識。數(shù)據(jù)質(zhì)量是落實(shí)醫(yī)療業(yè)務(wù)監(jiān)管的基礎(chǔ)，加強(qiáng)日常數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)測，及時提出改進(jìn)意見，修正質(zhì)控目標(biāo)，是醫(yī)療業(yè)務(wù)監(jiān)管的重要手段。
三是信息部門提升數(shù)據(jù)治理意識。以電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評價為契機(jī)，在系統(tǒng)建設(shè)與改造過程中重視數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化處理，將原始臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行治理和轉(zhuǎn)化，使之轉(zhuǎn)變?yōu)楦呔S度、高質(zhì)量的可用數(shù)據(jù)。
四是臨床醫(yī)技人員強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)量意識。強(qiáng)化臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，促其在使用系統(tǒng)過程中重視數(shù)據(jù)完整性、邏輯性、一致性，并以臨床科研激勵為支撐，使其充分認(rèn)識到數(shù)據(jù)質(zhì)量對于臨床診療與科研的價值。
（2）構(gòu)建全流程數(shù)據(jù)治理體系。
一是建立各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交互標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量整合性要求聯(lián)通各系統(tǒng)，打破電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)、治療系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)等的信息壁壘，提高各系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合與利用效率。
二是建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)。對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注數(shù)據(jù)質(zhì)量必填性、關(guān)聯(lián)性以及邏輯性質(zhì)控。
三是完善數(shù)據(jù)字典的同步更新機(jī)制，保證各系統(tǒng)間及時更新，提升各系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性。
四是以《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為標(biāo)準(zhǔn)，定期對數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行培訓(xùn)，從源頭提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（3）落實(shí)數(shù)據(jù)治理的PDCA循環(huán)。

醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量問題需要持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，在保證各系統(tǒng)功能完善的前提下，打破各系統(tǒng)間的“孤島效應(yīng)”，推進(jìn)系統(tǒng)深層次、全方位應(yīng)用。
數(shù)據(jù)質(zhì)量提升不可能一步到位，需要在應(yīng)用中及時發(fā)現(xiàn)問題，并及時跟進(jìn)，對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行分類匯總，尋找問題原因，對業(yè)務(wù)系統(tǒng)不斷改進(jìn)，嚴(yán)把源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量關(guān)，形成數(shù)據(jù)使用閉環(huán)，逐步提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。


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