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不少臨床科研人員在建立科研隊列的時候都會碰到類似的情形，好不容易從大片文本中搜索定位到數(shù)據(jù)，卻發(fā)現(xiàn)只有90%的信息是完整可用的，而由于缺少最關(guān)鍵的10%的信息而前功盡棄。這是由于不同臨床醫(yī)生的病歷書寫習慣存在一定差異，同時，部分科研所需數(shù)據(jù)并不一定會被記錄在病歷中。

專科電子病歷作為專病臨床數(shù)據(jù)的重要載體，不僅要幫助醫(yī)生“高效完成專科診療工作的記錄”，也肩負著為科研工作提供“高質(zhì)量”“易檢索”的專病科研數(shù)據(jù)的重任。然而，數(shù)據(jù)記錄的“速度”和“精度”往往難以兼顧?！八俣瓤臁蓖ǔ奚鼣?shù)據(jù)的完整度、精細度及標準程度，而“精度高”往往意味著醫(yī)生需要付出更多的時間來填寫數(shù)據(jù)。

以某醫(yī)院心內(nèi)科為例，該科室希望開展“在ACS中Grace高?；颊咧腥芩ㄖ委熢偻试诓煌姆缸镅苁欠裼胁町悺钡目蒲姓n題。然而，醫(yī)生在“篩選患者”這一步驟上就遇到了困難。

• “靈魂三問”之一：有記錄嗎？

針對這一科研課題，醫(yī)生首先需要篩選出符合ACS診斷且Grace評估結(jié)果為高危的患者。而在實際診療過程中，偶爾會出現(xiàn)Grace評估結(jié)果缺失的情況，導致醫(yī)生在篩選時遺漏符合條件的患者。

• “靈魂三問”之二：以什么形式記錄？

即使醫(yī)生在電子病歷中及時記錄了Grace評估結(jié)果，卻因為不同醫(yī)生的病歷書寫習慣存在差異，Grace評估結(jié)果以高危結(jié)論、具體分數(shù)等不同形式記錄在了入院記錄、首次病程錄、日常病程錄等不同的位置。同理，“溶栓治療成功”這一數(shù)據(jù)也需要科研人員結(jié)合病史和檢驗檢查結(jié)果變化進行分析判斷。

這類無明確結(jié)構(gòu)化記錄形式的數(shù)據(jù)均需要醫(yī)生在回顧病歷數(shù)據(jù)時進行重新推理。

•  “靈魂三問”之三：以什么樣的顆粒度記錄？

除此之外，不同“犯罪血管”也需要科研人員在電子病歷中做回顧分析。由于不同臨床醫(yī)生的記錄習慣和顆粒度不同，部分醫(yī)生只將“犯罪血管”記錄到“冠狀動脈主要血管”這一層級，而有的醫(yī)生會詳細記錄該主要血管的不同分支的狹窄情況。

可見，一個能及時提醒醫(yī)生完成并記錄量表評估結(jié)果、有統(tǒng)一數(shù)據(jù)記錄標準、記錄符合科研需求的數(shù)據(jù)的?？齐娮硬v，對于減輕臨床工作負擔、降低科研數(shù)據(jù)檢索和隊列建立難度都至關(guān)重要。

想要實現(xiàn)“臨床”“科研”兩手抓，專科電子病歷需要具備數(shù)據(jù)記錄的“速度”和“精度”兼?zhèn)涞哪芰Α?/span>這便要依賴于完善的數(shù)據(jù)采集與應(yīng)用體系，讓臨床醫(yī)生在正常工作流程中得以順暢高效地完成標準化診療動作的同時，實現(xiàn)以統(tǒng)一的標準無感采集全量的專病科研數(shù)據(jù)，并以此為依據(jù)為患者貼上“專科標簽”，作為科研人員篩選患者的重要依據(jù)。

在診療過程中，當?？齐娮硬v識別到“ACS診斷”后便需要自動關(guān)聯(lián)并推薦《Grace評分表》，同時利用“科研助手”自動完成數(shù)據(jù)填充和評估結(jié)果的提取，若出現(xiàn)“Grace高危”這類關(guān)鍵結(jié)論，將會作為?？茦撕炞詣訕擞浽诨颊卟v上。

?？齐娮硬v需要在識別到“溶栓藥物醫(yī)囑”后為患者標記“溶栓治療”標簽，并為臨床醫(yī)生提供“溶栓再通評估判斷標準”，幫助臨床醫(yī)生快速核對患者是否滿足溶栓再通標準，并根據(jù)臨床醫(yī)生的評估結(jié)果為患者病歷標記“溶栓再通”標簽。

針對“犯罪血管”這一數(shù)據(jù)，?？齐娮硬v需要結(jié)合其醫(yī)學定義與實際科研需求生成“犯罪血管”的參考記錄小片語，提醒臨床醫(yī)生在記錄“犯罪血管”時按照標準模式完成記錄， “科研助手”再結(jié)合自然語言處理（NLP）技術(shù)提取與整合信息，為患者病歷標記“犯罪血管的結(jié)論”標簽。

至此，?？齐娮硬v在臨床醫(yī)生的診療工作過程中完成了所有患者的數(shù)據(jù)采集和標簽標記，既保證了“速度”也保證了“精度”，讓科研人員患者檢索的工作更加精準高效，邁過科研隊列建立這道“坎”。