近年來，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的背景下，?？颇芰χ笖?shù)已成為“必考項(xiàng)”，?？齐娮硬v逐漸承擔(dān)起?？平ㄔO(shè)的重任。然而，許多?？齐娮硬v看似針對(duì)“專科”進(jìn)行功能設(shè)計(jì)，實(shí)際上卻并沒有理解臨床醫(yī)生的“真需求”，因而造成了一系列的“吐槽”。
在某醫(yī)生社區(qū)組織過的一個(gè)調(diào)查中，電子病歷曾以27%的得票率高居“最不好用”的設(shè)備之首。我們也曾走訪過不少臨床醫(yī)生，原來這些“槽點(diǎn)”是他們最想解決的問題……
“吐槽”源于“真需求”的“不被理解”
臨床醫(yī)生在做任何臨床決策之前都需要充分的依據(jù)，既往醫(yī)囑和文書便是決策依據(jù)的直接來源。而很多時(shí)候，“直接來源”對(duì)于臨床醫(yī)生來說卻不夠“直接”。以房顫患者為例，醫(yī)生需要為患者及時(shí)完成房顫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分這兩個(gè)量表。填寫量表時(shí)，醫(yī)生需要去翻閱診斷、既往史、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等記錄才能完成評(píng)估，再根據(jù)兩個(gè)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行綜合分析進(jìn)而判斷抗凝治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。除此以外，房顫通常在治療其他疾病時(shí)合并發(fā)生，人為核對(duì)“房顫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”是否完成，“抗凝治療”決策和“評(píng)估結(jié)果”是否正確對(duì)應(yīng)，抗凝藥物劑量是否及時(shí)調(diào)整等工作無疑為臨床醫(yī)生增加工作負(fù)擔(dān)，也容易導(dǎo)致臨床質(zhì)量安全問題。為什么同樣的診療數(shù)據(jù)要反復(fù)錄入？以乳腺癌患者為例，其cTNM、rTNM、pTNM分期結(jié)果、luminal分型、治療方案等重要信息須在多次患者隨訪中在診斷后綴、TNM評(píng)估單、入院記錄、出院小結(jié)、病案首頁等多項(xiàng)關(guān)鍵主治查房和主任查房中重復(fù)記錄。一方面，查房分析匯總的大量中間結(jié)論，電子病歷難以有效記錄和查找。另一方面，在進(jìn)行病例討論、單病種上報(bào)、科研隊(duì)列構(gòu)建等診療數(shù)據(jù)應(yīng)用時(shí)，為確保信息的完整和準(zhǔn)確，臨床醫(yī)生還需要重新進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和分析，大大降低工作效率。誠然，針對(duì)專科設(shè)計(jì)評(píng)估量表、在電子病歷中添加專科字段都是?？齐娮硬v的一部分，但“有專科內(nèi)容”的電子病歷≠“?？啤彪娮硬v。如果沒有融入“臨床思維”，不從“醫(yī)學(xué)內(nèi)涵”層面滿足?？圃\療的“真需求”，上述問題必將一直是臨床醫(yī)生們的“槽點(diǎn)”。
在“沉浸式”?？乒ぷ黧w驗(yàn)的背后是精心設(shè)計(jì)的“專科標(biāo)簽體系”。通過為患者貼上“專科標(biāo)簽”，以標(biāo)簽為核心串聯(lián)起包括病歷文書、醫(yī)囑等在內(nèi)的整個(gè)診療過程，讓臨床醫(yī)生在正常工作流程中得以順暢完成標(biāo)準(zhǔn)化診療動(dòng)作。再說回房顫，當(dāng)醫(yī)生在患者入院后開具了“心房顫動(dòng)”診斷，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)為該患者增加房顫相關(guān)的“?？茦?biāo)簽”，標(biāo)簽會(huì)跟蹤房顫重點(diǎn)文書和治療方案的完成情況和結(jié)果，并為對(duì)應(yīng)的文書（如“房顫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“類標(biāo)簽關(guān)聯(lián)CHA2DS2-VASc評(píng)分）和醫(yī)囑提供快捷開立和修改的入口。點(diǎn)擊執(zhí)行，系統(tǒng)便會(huì)針對(duì)房顫的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc評(píng)分）、出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS- BLED評(píng)分）等進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分，評(píng)估其血栓出血時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果提供相應(yīng)用藥建議，醫(yī)生直接引用選擇藥品便可開具醫(yī)囑。至此，房顫所對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗凝治療等標(biāo)準(zhǔn)診療動(dòng)作均已完成。光是實(shí)現(xiàn)?？圃\療流程的順暢推進(jìn)還不夠，重復(fù)的文書書寫工作系統(tǒng)也可代勞。“?？茦?biāo)簽”的應(yīng)用已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了圍繞專科場景的流程內(nèi)容整合。在面對(duì)乳腺癌患者時(shí)，臨床醫(yī)生既能夠直接查看既往治療方案、分期信息等病情摘要，本次就診也可以通過“?？茦?biāo)簽”快速開立TNM評(píng)估單、化療知情同意書等?？莆臅皩?duì)應(yīng)的“化療醫(yī)囑方案”。其中，大量?？浦攸c(diǎn)信息會(huì)隨著臨床診療流程實(shí)現(xiàn)自動(dòng)填充。如TNM評(píng)估單中的相關(guān)T、N、M的分期數(shù)據(jù)將自動(dòng)從診斷后綴中實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)同步，同時(shí)，化療藥物的種類、劑量可以與病案首頁、出院小結(jié)中相關(guān)字段同步填充，還可以自動(dòng)生成對(duì)應(yīng)的“專科小模板”，應(yīng)用在重要的主治主任查房、病例討論中。除此之外，針對(duì)細(xì)分的?？茍鼍埃?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">體表面積計(jì)算，化療劑量計(jì)算器等功能將成為臨床醫(yī)生提高臨床效率和質(zhì)量的“工作助手”。至此，?？齐娮硬v收集到的完整、準(zhǔn)確的專科數(shù)據(jù)為單病種上報(bào)、科研隊(duì)列構(gòu)建等診療數(shù)據(jù)應(yīng)用打牢了“數(shù)據(jù)基座”。“?？啤彪娮硬v不是?？屏勘砗蛯？谱侄蔚亩哑?，而是將?？苾?nèi)容“潤物細(xì)無聲”地融入到診療流程中，讓臨床醫(yī)生在不知不覺中完成?？圃\療工作，提高臨床工作的效率和質(zhì)量的同時(shí)，支撐多樣化的數(shù)據(jù)應(yīng)用。對(duì)于電子病歷的發(fā)展與使用，您有什么意見或建議想與大家分享的，請(qǐng)?jiān)谙旅娴牧粞詤^(qū)留下您的評(píng)論，讓我們攜手促進(jìn)電子病歷的發(fā)展！
