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高質(zhì)量發(fā)展是當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展的主旋律，高質(zhì)量發(fā)展對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、患者體驗(yàn)、醫(yī)院管理、臨床科研等方面均提出了要求。嘉和美康特開(kāi)設(shè)“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展系列”專欄，敬請(qǐng)關(guān)注。本文是該系列第一篇，聚焦醫(yī)療質(zhì)量。]

用“星辰大海”來(lái)形容醫(yī)療質(zhì)量一點(diǎn)也不為過(guò)，醫(yī)療質(zhì)量涵蓋的范圍非常廣泛。2022年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》與《2022年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)》，前者包括10項(xiàng)目標(biāo)，后者包含40項(xiàng)改進(jìn)目標(biāo)，涵蓋門(mén)診、急診、病案管理、病理、產(chǎn)科、腫瘤等36個(gè)專業(yè)方向。

醫(yī)療質(zhì)量也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容。2021年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》，提出了4個(gè)重點(diǎn)建設(shè)行動(dòng)和4個(gè)能力提升行動(dòng)，能力提升行動(dòng)的第一條就是“實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)”。政策原文可以拆解為如下幾條，這幾條毫無(wú)疑問(wèn)是提升醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)：

此外，在國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核（簡(jiǎn)稱：“國(guó)考”）的“55+1”項(xiàng)指標(biāo)中，醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)占24項(xiàng)；在26項(xiàng)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，醫(yī)療質(zhì)量占10項(xiàng)（如下表），包括：出院患者四級(jí)手術(shù)比例、單病種質(zhì)量控制、電子病歷評(píng)級(jí)等。 

表 三級(jí)醫(yī)院“國(guó)考”指標(biāo)中國(guó)家監(jiān)測(cè)的醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)

電子病歷是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手

電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全運(yùn)營(yíng)的核心要素，也是提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。以信息化為抓手，將國(guó)家政策要求及醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、管理理念融入其中，才能保證電子病歷系統(tǒng)的完整性、客觀性、準(zhǔn)確性。

根據(jù)2018版《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，電子病歷七級(jí)和八級(jí)對(duì)醫(yī)療安全質(zhì)量提出了明確要求。七級(jí)的要求是：“醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享?！?/strong>七級(jí)的局部要求是：“全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門(mén)醫(yī)療安全與質(zhì)量管控?！?/strong>七級(jí)整體要求的第一條是：醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點(diǎn)包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)療日常運(yùn)行效率指標(biāo)，并具有及時(shí)的報(bào)警、通知、通報(bào)體系，能夠提供智能化感知與分析工具。

在電子病歷評(píng)級(jí)的39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，其中一項(xiàng)就是“醫(yī)療質(zhì)量控制”，是指：按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表、三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)、?？瀑|(zhì)控指標(biāo)等指定項(xiàng)目的比例情況計(jì)算。該項(xiàng)目歸屬于“信息利用”這一工作角色，是七級(jí)和八級(jí)的基本項(xiàng)。

“信息利用-醫(yī)療質(zhì)量控制”項(xiàng)目的七級(jí)要求包括：（1）管理部門(mén)有醫(yī)療指標(biāo)分析工具，并能夠?qū)⒎纸饨Y(jié)果傳送相關(guān)臨床科室；（2）具有醫(yī)療質(zhì)量分析知識(shí)庫(kù)，能夠?qū)Σ∪税踩?、院?nèi)感染等情況進(jìn)行預(yù)警；（3）能夠從系統(tǒng)中生成全部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審醫(yī)療質(zhì)控部分80%以上的指標(biāo)；（4）形成醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)的閉環(huán)循環(huán)，支持指標(biāo)的不斷完善，生成質(zhì)控指標(biāo)被省級(jí)以上采納。

目前在我國(guó)醫(yī)院中，醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)的信息化應(yīng)用水平普遍偏低，很多還停留在手工操作階段，在上報(bào)各種醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告時(shí)仍采取手工采集、人工填報(bào)的方式。醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告是醫(yī)務(wù)管理部門(mén)的常規(guī)工作，各類醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分散在醫(yī)院的各個(gè)信息系統(tǒng)中，需要醫(yī)務(wù)管理人員登錄各系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，再按照質(zhì)控指標(biāo)要求，利用Excel來(lái)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院應(yīng)充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)控工作，為提升醫(yī)療質(zhì)量賦能。

如果說(shuō)“提升醫(yī)療質(zhì)量”是一棟大廈，那么數(shù)據(jù)質(zhì)量就是這棟大廈的根基，根基不牢地動(dòng)山搖。數(shù)據(jù)質(zhì)量也是電子病歷評(píng)級(jí)的重要內(nèi)容之一，主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個(gè)方面：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)整合性能和數(shù)據(jù)及時(shí)性。

推進(jìn)二級(jí)及以上公立醫(yī)院病案首頁(yè)、醫(yī)學(xué)名詞、疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼實(shí)現(xiàn)“四統(tǒng)一”是一項(xiàng)必須完成的基礎(chǔ)性工作，它不僅是提升數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要基礎(chǔ)，更是“國(guó)考”、醫(yī)保支付改革、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等“上層建筑”的數(shù)據(jù)根基。

2020年，《疾病分類代碼國(guó)家臨床版2.0》和《手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版3.0》發(fā)布。但2020年的一項(xiàng)調(diào)研顯示，采用國(guó)家臨床版進(jìn)行編碼的醫(yī)院僅占58.1%，部分醫(yī)院未按照國(guó)家及省市的相關(guān)要求對(duì)診斷與手術(shù)操作信息進(jìn)行轉(zhuǎn)換，而是隨意使用版本，導(dǎo)致同病不同碼、同碼不同病，造成編碼名稱與標(biāo)準(zhǔn)名稱不匹配，嚴(yán)重影響數(shù)據(jù)質(zhì)量；開(kāi)展住院病案首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比67.9%，應(yīng)用信息化手段進(jìn)行首頁(yè)質(zhì)控的僅占24.16%。一些醫(yī)院的住院病案首頁(yè)還未在臨床端實(shí)現(xiàn)信息化采集，全部依賴病案人員后期錄入，這種方式已不能適應(yīng)“國(guó)考”和醫(yī)保支付方式改革的需要，影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性。

提升數(shù)據(jù)質(zhì)量需要臨床醫(yī)師、編碼員、財(cái)務(wù)人員、信息管理人員等多部門(mén)協(xié)作，建立切實(shí)有效的管理體系與督導(dǎo)機(jī)制，久久為功。