為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部今天共同印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。
《通知》明確：2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐作用持續(xù)強(qiáng)化，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。
其中包括如下要點(diǎn)：
政策執(zhí)行
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍，按就醫(yī)地規(guī)定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策，按參保地規(guī)定。
跨省異地長(zhǎng)期居住人員：辦理備案登記后，長(zhǎng)期有效。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。其中參保人員以個(gè)人承諾方式辦理跨省異地長(zhǎng)期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項(xiàng)，可在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。跨省異地長(zhǎng)期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期：原則上不少于6個(gè)月。跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平，原則上，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過(guò)20個(gè)百分點(diǎn)。
方便跨省轉(zhuǎn)診
參保人員應(yīng)按分級(jí)診療規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要跨省異地就醫(yī)的，可通過(guò)參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者病情為出發(fā)點(diǎn)制定合理的診療方案，需要轉(zhuǎn)診時(shí)可通過(guò)不同形式安排轉(zhuǎn)診，不得將在本地住院作為開(kāi)具轉(zhuǎn)診的先決條件。
符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任外傷費(fèi)用，可納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
異地就醫(yī)備案辦理
參保人員實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循三步走的流程，即：先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)。其中，異地就醫(yī)備案辦理有線上線下兩種方式：- 線上：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序
- 線下：參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口
規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡就醫(yī)。參保人員因故無(wú)法直接結(jié)算的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷等就診信息及時(shí)上傳至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持全國(guó)開(kāi)展跨省異地就醫(yī)手工報(bào)銷線上辦理試點(diǎn)。
補(bǔ)辦政策
參保人員跨省出院結(jié)算前，可以補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案。
出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。
就醫(yī)地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理。鼓勵(lì)地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用。強(qiáng)化異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理。
將提升醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐力度，主要包括以下方面：（一）持續(xù)深化全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用。扎實(shí)推進(jìn)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用，完善醫(yī)保信息化運(yùn)維管理體系，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供強(qiáng)有力的系統(tǒng)支撐。按規(guī)定與有關(guān)部門共享數(shù)據(jù)，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用，推進(jìn)更多的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)跨省通辦。
（二）推進(jìn)系統(tǒng)優(yōu)化完善。各省級(jí)醫(yī)保部門要按照統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，不斷完善省級(jí)跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，并持續(xù)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造適配工作，加快推動(dòng)醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì)，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應(yīng)時(shí)間，切實(shí)改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗(yàn)。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機(jī)切換時(shí)，應(yīng)做好事前報(bào)備、事中驗(yàn)證、事后監(jiān)測(cè)，確保數(shù)據(jù)遷移及時(shí)、完整、精準(zhǔn)，解決個(gè)人編號(hào)等信息變更對(duì)在途業(yè)務(wù)的影響，確保業(yè)務(wù)平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。（三）加強(qiáng)系統(tǒng)運(yùn)維管理和安全保障。各省級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)打造專業(yè)可靠的運(yùn)維管理團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建基礎(chǔ)設(shè)施、網(wǎng)絡(luò)安全、云平臺(tái)、業(yè)務(wù)子系統(tǒng)等領(lǐng)域的運(yùn)維管理流程，形成科學(xué)有效的運(yùn)維管理制度體系。落實(shí)安全管理責(zé)任，提升系統(tǒng)安全運(yùn)維能力，強(qiáng)化信息系統(tǒng)邊界防護(hù)，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗(yàn)，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報(bào)錯(cuò)信息質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，做好問(wèn)題分類，簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂地描述錯(cuò)誤原因，方便異常交易的問(wèn)題定位，并及時(shí)響應(yīng)處理。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將自2023年1月1日起實(shí)施，各省級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)該規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則。
