各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省政府直屬各單位：
為積極穩(wěn)妥推動基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）省級統(tǒng)籌，促進(jìn)城鄉(xiāng)融合發(fā)展，助力高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)，經(jīng)省政府同意，提出如下實施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神，全面落實習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作重要論述和考察浙江重要講話精神，牢牢扭住高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)核心任務(wù)，圍繞“政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)”改革方向，穩(wěn)妥推進(jìn)省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)融合、保障一體，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，促進(jìn)城鄉(xiāng)融合高質(zhì)量發(fā)展，加快推動共富型醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。2025年，完善基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌配套政策，組織實施重點群體保障若干措施；到2027年，基本完成基金調(diào)劑、待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、價格治理、基金監(jiān)管等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，區(qū)域間、群體間待遇差距明顯縮小；到2029年，基本醫(yī)保制度、政策、管理和服務(wù)實現(xiàn)省域一體化，職工和居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷比例差距縮小至20%左右，困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率達(dá)到90%左右。
實施過程中堅持共同富裕，找準(zhǔn)改革路徑，縮小待遇差距，推動區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、群體間保障更加均衡；堅持統(tǒng)一規(guī)范，逐步統(tǒng)一基本醫(yī)保制度政策框架和管理運行機(jī)制，規(guī)范基金收支行為，通過基金合理調(diào)劑，促進(jìn)統(tǒng)籌發(fā)展；堅持穩(wěn)中求進(jìn)，盡力而為、量力而行，科學(xué)調(diào)整保障水平，強(qiáng)化分級管理、責(zé)任共擔(dān)，防范基金運行系統(tǒng)性風(fēng)險；堅持系統(tǒng)治理，推進(jìn)基金收支、支付機(jī)制、價采治理、監(jiān)管服務(wù)、法治保障整體和跨部門、跨區(qū)域協(xié)同聯(lián)動，推進(jìn)政策銜接、資源共享、信息互通，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。
二、主要任務(wù)
（一）統(tǒng)一基金統(tǒng)籌調(diào)劑機(jī)制。落實基本醫(yī)保參保長效激勵機(jī)制，穩(wěn)定參保擴(kuò)面基本盤，夯實省級統(tǒng)籌基礎(chǔ)。先行實施職工醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌調(diào)劑，設(shè)立基礎(chǔ)調(diào)劑金，納入省級財政專戶管理，單獨核算，?？顚Ｓ?；起步階段，按照各地（各設(shè)區(qū)市和省本級，下同）職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入1%上解，用于當(dāng)期調(diào)劑；后續(xù)根據(jù)需要擴(kuò)大上解規(guī)模。調(diào)劑分配實行事前調(diào)劑，留取一定比例用于風(fēng)險備付。各地根據(jù)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期收入情況，提取一定比例通過大病保險建立特殊調(diào)劑金，納入各地財政專戶管理，單獨核算，?？顚Ｓ茫糜趹?yīng)對重大疫情等突發(fā)情況和基金運行等特殊需求。具體統(tǒng)籌調(diào)劑辦法由省級醫(yī)保、財政部門另行制定。建立居民基本醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制，按規(guī)定落實財政資金保障，并根據(jù)全省籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一情況實施統(tǒng)籌調(diào)劑。（責(zé)任單位：省財政廳、省醫(yī)保局，各市、縣〔市、區(qū)〕政府。責(zé)任單位按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)，下同。以下均需各市、縣〔市、區(qū)〕政府落實，不再列出）
（二）統(tǒng)一基金預(yù)算管理機(jī)制。統(tǒng)籌做好全省基金預(yù)算編制執(zhí)行管理工作，強(qiáng)化分級管理。實行省級統(tǒng)籌指導(dǎo)、各地具體負(fù)責(zé)的預(yù)算管理機(jī)制，省級統(tǒng)籌不改變各設(shè)區(qū)市基金管理責(zé)任，落實省市縣三級分擔(dān)機(jī)制。加強(qiáng)省對市預(yù)算編制、執(zhí)行和基金收支管理的監(jiān)督指導(dǎo)。嚴(yán)格按規(guī)定編制基本醫(yī)?；痤A(yù)算，預(yù)算編制的時間、程序和收支等安排與基金調(diào)劑工作協(xié)同。原則上不編制調(diào)劑后的赤字預(yù)算，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算的嚴(yán)肅性和約束力，全面實施預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效評價和結(jié)果運用，完善基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警。（責(zé)任單位：省財政廳、省醫(yī)保局）
（三）統(tǒng)一城鄉(xiāng)融合制度機(jī)制。完善大病保險制度，探索擴(kuò)大城鄉(xiāng)融合保障范圍，穩(wěn)步提高基本醫(yī)?；饎潛苤链蟛”ｋU資金水平，劃撥比例逐步提高至6%左右。新增劃撥資金主要用于“一老一小”、居民生育健康等保障，增強(qiáng)職工與居民基本醫(yī)?；鸹ブ矟?jì)能力，縮小區(qū)域間、群體間待遇差距。穩(wěn)步統(tǒng)一大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和傾斜性待遇保障范圍。（責(zé)任單位：省財政廳、省醫(yī)保局）
（四）統(tǒng)一待遇清單管理機(jī)制。全省統(tǒng)一增量政策，逐步規(guī)范存量政策。穩(wěn)步縮小地區(qū)間籌資差距，居民籌資與地區(qū)人均可支配收入掛鉤，實行動態(tài)調(diào)整；職工醫(yī)保單位繳費率較低的地區(qū)逐步達(dá)到2025年全省平均水平左右。合理確定待遇政策標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范設(shè)置住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高限額的基準(zhǔn)線，保持合理倍差，實現(xiàn)全省待遇標(biāo)準(zhǔn)一體化。具體標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保、財政等部門另行制定。各地要綜合考慮基金收支等情況，逐步完善職工基本醫(yī)保門診通道式結(jié)算模式，合理設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高限額。（責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局）
（五）統(tǒng)一重點群體保障機(jī)制。完善0—6歲兒童門診和80歲以上老年人大病報銷政策，科學(xué)設(shè)置階梯式報銷比例。建立孕產(chǎn)生育服務(wù)包，構(gòu)建生育全周期保障體系。健全因病返貧致貧防范機(jī)制，加強(qiáng)困難群眾醫(yī)療費用托底保障。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)補(bǔ)充保險產(chǎn)品，滿足優(yōu)生、養(yǎng)老、照護(hù)和健康消費等多樣化健康需求，支持醫(yī)保商?！半p平臺一通道”清分結(jié)算中心建設(shè)，健全多層次醫(yī)療保障體系。（責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局、浙江金融監(jiān)管局）
（六）統(tǒng)一“三醫(yī)”協(xié)同治理機(jī)制。開展醫(yī)保綜合價值評價，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，推進(jìn)公立醫(yī)院合理布局，控制醫(yī)藥總費用不合理增長，嚴(yán)控公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，防范運行風(fēng)險。完善分級診療制度，形成規(guī)范有序的就醫(yī)格局，跨省異地就醫(yī)報銷比例保持合理差距。加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域行風(fēng)建設(shè)，切實維護(hù)人民群眾權(quán)益。落實創(chuàng)新藥審評審批、入院使用、支付等政策，推動醫(yī)藥創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局）
三、配套舉措
（一）強(qiáng)化價格管理一體協(xié)同。堅持“總量調(diào)控、項目管理、分類形成、梯次定價、動態(tài)調(diào)整、綜合治理”總體要求，完善醫(yī)療服務(wù)價格管理機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)價格治理體系。落實國家醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南，完善不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，加快形成適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格體系形成機(jī)制。建立醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測體系，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)督檢查，做好價格監(jiān)測和信息披露，建立醫(yī)療服務(wù)價格綜合治理機(jī)制。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局）
（二）強(qiáng)化支付管理一體協(xié)同。統(tǒng)一執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄和省基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材目錄。迭代升級醫(yī)保住院支付方式改革，探索構(gòu)建適合省情的多元復(fù)合式門診支付方式，對人財物一體化的緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~付費，不斷提升醫(yī)?；鹗褂眯?。完善向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜政策，促進(jìn)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局。健全檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)醫(yī)保支付激勵機(jī)制，切實減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。完善支持創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的醫(yī)保激勵舉措。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局）
（三）強(qiáng)化藥械采購一體協(xié)同。強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材采購的全過程服務(wù)管理。持續(xù)推進(jìn)集中帶量采購擴(kuò)面提質(zhì)，做好集采中選結(jié)果落地執(zhí)行和監(jiān)督工作，開展集采中選藥械、國談藥品直接結(jié)算，確保企業(yè)及時回款。開展集采藥品“三進(jìn)”活動，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店合理配備集采藥品，滿足群眾就近購藥需求。（責(zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局、省藥監(jiān)局）
（四）強(qiáng)化綜合監(jiān)管一體協(xié)同。貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和基金使用常態(tài)化監(jiān)管要求，加快提升執(zhí)法人員監(jiān)管能力和水平。健全省市縣三級監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化監(jiān)管五方責(zé)任落實。完善醫(yī)?；鹁C合巡查、智能篩查、自查自糾等相結(jié)合的多形式檢查機(jī)制，構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。加強(qiáng)藥品追溯碼全場景應(yīng)用、支付資格全方位管理、公權(quán)力大數(shù)據(jù)全鏈條監(jiān)督，增強(qiáng)綜合監(jiān)管效力。強(qiáng)化智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，提升舉報獎勵和社會監(jiān)督效能，建立健全信用管理評價制度，暢通社會監(jiān)督渠道，形成政府監(jiān)管、行業(yè)自律、公眾參與共治格局。（責(zé)任單位：省公安廳、省司法廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局、省法院、省檢察院）
（五）強(qiáng)化管理服務(wù)一體協(xié)同。加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，促進(jìn)全省醫(yī)療資源優(yōu)化配置。進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一全省醫(yī)?；痤A(yù)付、審核、結(jié)算、清算、核查內(nèi)控等經(jīng)辦管理工作，優(yōu)化與省級統(tǒng)籌相匹配的經(jīng)辦管理體制，完善高效便捷、可感可及的經(jīng)辦體系。以基本公共服務(wù)一體化為重點，持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”，實現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率100%。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，持續(xù)暢通“一碼快辦”“全省通辦”“身邊易辦”“遠(yuǎn)程簡辦”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)普惠均等城鄉(xiāng)可及。（責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局）
（六）強(qiáng)化數(shù)據(jù)系統(tǒng)一體協(xié)同。不斷完善全省統(tǒng)一的“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)功能，迭代升級“浙里醫(yī)?！?，加快“AI+醫(yī)?！眲?chuàng)新應(yīng)用，推進(jìn)治理轉(zhuǎn)型、經(jīng)辦轉(zhuǎn)向、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化、監(jiān)管轉(zhuǎn)變。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用，賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展、醫(yī)療創(chuàng)新與健康服務(wù)。（責(zé)任單位：省醫(yī)保局、省數(shù)據(jù)局）
四、保障措施
各地各部門要強(qiáng)化責(zé)任落實，科學(xué)研判制度運行情況，結(jié)合“十五五”規(guī)劃合理制定工作推進(jìn)方案，穩(wěn)妥實施。省醫(yī)保局會同相關(guān)部門制定實施方案，出臺貫徹落實舉措，建立工作機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、整體推進(jìn)。省財政廳負(fù)責(zé)基金預(yù)算與財政專戶管理，協(xié)同做好區(qū)域間統(tǒng)籌調(diào)劑。省衛(wèi)生健康委會同相關(guān)部門健全完善“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制。省稅務(wù)局加強(qiáng)基本醫(yī)保費征收管理，提高征收效率。省公安廳、省藥監(jiān)局、浙江金融監(jiān)管局等協(xié)同配合推進(jìn)各項改革工作。各地各部門要加強(qiáng)政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)社會預(yù)期。建立健全重大風(fēng)險防范化解機(jī)制，積極穩(wěn)妥處置相關(guān)風(fēng)險，營造良好的社會氛圍。
本實施意見自2025年12月1日起施行。如國家和上級機(jī)關(guān)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
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