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DRG改革使病歷質(zhì)量與醫(yī)院利益直接掛鉤，迫使臨床醫(yī)生更重視病歷管理工作。在DRG付費制度下，醫(yī)院收入與病案質(zhì)量高度相關(guān)。良好的病歷質(zhì)量可以支持病情嚴(yán)重程度的判定，確保醫(yī)院獲得合理收入。病歷資料缺失或錯誤可能導(dǎo)致病案分組錯誤，影響最終支付結(jié)果?？梢哉f，DRG改革使病歷質(zhì)量與醫(yī)院利益直接掛鉤，這也迫使臨床醫(yī)生更重視病歷管理工作。最近印發(fā)的《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》也正說明了這一點——要「強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量」，不僅將「病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動」作為五大專項行動之一，還針對病歷質(zhì)量列出了5項效果評估指標(biāo)。因此，提高病歷質(zhì)量內(nèi)涵，加強病歷質(zhì)控是一項十分重要的工作。要想提升病歷質(zhì)量，行之有效的必要手段不可或缺！

01轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)控模式

1.文書標(biāo)準(zhǔn)化

文件標(biāo)準(zhǔn)化即利用過去在病歷上的數(shù)據(jù)將各式各樣的工作進(jìn)行調(diào)整、統(tǒng)一。若滿足一定的條件，所有的住院醫(yī)療照護(hù)均可進(jìn)入臨床路徑。在記錄臨床路徑的過程中完成各式各樣的病歷書寫與SOP過程圖，就是文件標(biāo)準(zhǔn)化。

2.行動標(biāo)準(zhǔn)化

有些醫(yī)護(hù)人員對標(biāo)準(zhǔn)化的概念還停留在書面上，認(rèn)為只要有書面的標(biāo)準(zhǔn)文件就完成了標(biāo)準(zhǔn)化的工作。但是醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出要想像制造業(yè)的產(chǎn)出一樣標(biāo)準(zhǔn)化，就必須學(xué)習(xí)制造業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的生產(chǎn)過程。醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵「生產(chǎn)工具」是人，也就是生產(chǎn)過程依賴的是醫(yī)護(hù)人員，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化意味著不同的醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行同一個程序（Procedure）時不能有太多差異（Variation）。所以「行動標(biāo)準(zhǔn)化」必須和「文書標(biāo)準(zhǔn)化」相配合才能實現(xiàn)真正有意義的「標(biāo)準(zhǔn)化」。

3.高度信息化

病案數(shù)據(jù)呈現(xiàn)數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、數(shù)據(jù)增量量快、數(shù)據(jù)實時性高等特點，給傳統(tǒng)信息技術(shù)帶來了很大的挑戰(zhàn)。而高度的信息化可免除許多不必要的差錯，也能讓參與者從過去的錯誤中汲取經(jīng)驗。高度信息化 主要有兩大作用：一是臨床醫(yī)生行為更加規(guī)范，二是病歷管理更加精細(xì)化、過程化、智能化，真正做到了全程數(shù)據(jù)監(jiān)測，核查，上報，從源頭提升了病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量，讓管理者做到心中有數(shù)。

02?把握關(guān)鍵要素

從病歷的作用和價值看，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力和實際工作水平的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷書寫得怎樣，一看是否「規(guī)范」，二看「內(nèi)涵質(zhì)量」。做好病歷內(nèi)涵的質(zhì)控工作，要注意明確病歷內(nèi)涵質(zhì)量的關(guān)鍵要素，把握好關(guān)鍵要素才可能明確病歷內(nèi)涵質(zhì)控的工作的主要方向，實現(xiàn)事半功倍的效果。

一是醫(yī)生要及時對新入院患者做出準(zhǔn)確的疾病診斷。

二是確診依據(jù)要具備客觀真實性和較強的針對性，做到有證可查，且證據(jù)確鑿。

三是病情分析須遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律，診療措施要做到有理有據(jù)，體現(xiàn)「三證」思維，即循證思維、舉證思維和辯證思維。

四是最大努力實現(xiàn)院方實際治療效果并滿足患者方的期望值。

03?病案首頁管理

病案首頁是DRG醫(yī)保付費的唯一信息來源。病案首頁對DRG分組基本上有兩個影響：

1.如果病案首頁沒有一個合理可靠的質(zhì)量控制，那么DRG的分組就會產(chǎn)生極大的變異。此類變異可從變異系數(shù)中發(fā)現(xiàn)。質(zhì)量控制是否合理可靠，取決于DRG分組過程中依據(jù)的分組變項是否精確可靠。因此，DRG分組的精確性和可靠性與病案首頁的質(zhì)量息息相關(guān)。（注：我國的DIP系統(tǒng)之所以分組，是因為部分醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)還是值得懷疑的，所以才從現(xiàn)有資料整理出DIP。其他國家并沒有DIP。）

2.病案的首頁不僅必須精準(zhǔn)，而且必須完整。精準(zhǔn)性涉及病案首頁的效度，而完整性與病案首頁的信度有關(guān)。國際疾病分類編碼在理論上有很高的信度和效度，但是在實際應(yīng)用時卻常常因為一些分類而造成誤用。診斷和癥狀的誤用就是最好的例子。并不是所有醫(yī)務(wù)人員都能對兩者進(jìn)行精確的區(qū)分，因此有些國家在進(jìn)行DRG分組前，必須整合這些分類變項，務(wù)必使編碼的質(zhì)量達(dá)到一定水準(zhǔn)，否則DRG在分組時就可能產(chǎn)生極大的變異。因此，為了醫(yī)院能夠順利推行DRG/DIP制度，必須有更規(guī)范的病案首頁格式和數(shù)據(jù)。

04?開展病歷展

醫(yī)院可利用每年的全院醫(yī)師大會時機，開展病歷展活動。做法如下：首先，篩選當(dāng)年所檢查的病歷素材，初步篩選問題病歷；其次，醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)控科全科討論，挑選有代表性的病歷問題；再次，對篩選的病歷中的問題進(jìn)行標(biāo)注，并列出問題和修改意見；最后，制作成大型展板，全院公示，并要求全院所有醫(yī)師現(xiàn)場觀看。