2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，意味著“十四五”期間我國住院醫(yī)療費用醫(yī)保支付改革將進入加速階段。醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式形成較大沖擊，使得醫(yī)院在內(nèi)部管理、醫(yī)療服務(wù)、財務(wù)運行、信息化建設(shè)等方面都面臨巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)院如何順應(yīng)改革趨勢，提升運營管理效能，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，成為管理者面臨的一大課題。
按病種分值付費（DIP）是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，通過發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類，并根據(jù)一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)，形成每種疾病與對應(yīng)治療方式組合的標化定位，從而客觀反映疾病嚴重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。在總額預(yù)算機制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值計算分值點值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)標準化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項目費用支付。DIP醫(yī)保支付方式改革的最終目標是促進醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展、優(yōu)化診療路徑、提高醫(yī)療服務(wù)效率，倒逼公立醫(yī)院探索適合醫(yī)保支付改革的質(zhì)量控制，降本增效，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
病案首頁填寫不全面不準確，影響醫(yī)保結(jié)算清單的準確性。根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核接口標準，病案首頁內(nèi)容共222項。其中，96項是必填項，27項是條件必填項，99項沒有明確要求是否為必填項或條件必填項。在臨床實際的病歷填寫工作中，由于部分臨床醫(yī)生對ICD-10了解程度有限，產(chǎn)生了以下幾類問題：一是使用“大帽子”診斷，沒有細化，導(dǎo)致主要診斷不精確；二是次要診斷空缺，導(dǎo)致診斷遺漏；三是使用自定義診斷，導(dǎo)致手術(shù)操作代碼與手術(shù)操作名稱不符；四是手術(shù)信息填寫與主診斷存在邏輯錯誤，導(dǎo)致診斷與術(shù)式不匹配；五是其他手術(shù)操作未填對、填全，導(dǎo)致手術(shù)操作填錯或遺漏等問題。這些問題直接影響了病案首頁的填寫質(zhì)量和數(shù)據(jù)的完整性，同時也影響醫(yī)保結(jié)算清單的完整性與準確性。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單(以下簡稱醫(yī)保結(jié)算清單)是指醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在開展住院、門診慢特病等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請費用結(jié)算時提交的數(shù)據(jù)清單，是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門間的統(tǒng)一結(jié)算憑證。醫(yī)保結(jié)算清單共有193項數(shù)據(jù)指標，其中64項來自病案首頁。這64項中的47項是病案首頁的必填項、7項是病案首頁的條件必填項、10項在病案首頁中沒有明確要求是否為必填項或條件必填項。醫(yī)保結(jié)算清單源于首頁，但別于首頁。病案首頁是由國家衛(wèi)健委制定的，主要用于績效考核，其填寫要求是將對患者健康危害最大的一項作為主要診斷，且其他診斷必須填寫完整。醫(yī)保結(jié)算清單是由國家醫(yī)保局制定的，主要用于醫(yī)保結(jié)算，其填寫要求是將消耗醫(yī)療資源最多的一項作為主要診斷，其他診斷不必全部填寫，只需要填“管用”的即可。所以病案首頁填寫過程中產(chǎn)生的問題和二者之間填寫要求的沖突，會造成醫(yī)保結(jié)算清單不準確，從而導(dǎo)致與醫(yī)保中心結(jié)算時發(fā)生錯誤。未嚴格執(zhí)行臨床路徑，導(dǎo)致同病同手術(shù)操作的疾病均次費用差距大，部分病種費用結(jié)構(gòu)不合理。醫(yī)院現(xiàn)行的臨床路徑，大多數(shù)科室都是為了應(yīng)對“檢查”而被動執(zhí)行。由于臨床路徑方案與實際情況不符，未真正落地實施。對此，醫(yī)院也缺乏有效手段和工具進行監(jiān)管。均次費用差距大，表現(xiàn)在同一疾病診斷和手術(shù)操作下，由于患者醫(yī)保類別、主治醫(yī)師、所在科室不同，出院費用存在較大差異。以山西某醫(yī)院（以下簡稱某醫(yī)院）出院患者前三位病種組的費用差距為例（見圖1），西醫(yī)主診斷為支氣管肺炎，主要手術(shù)操作為穴位貼敷治療，住院患者總費用最高約為29000元，最低約為1600元；另一西醫(yī)主診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，住院患者總費用最高約為43000元，最低約為1200元。部分病種均次費用結(jié)構(gòu)不合理，表現(xiàn)在西藥占比和耗材占比高出常規(guī)比例，醫(yī)療服務(wù)費占比較低。如圖2所示，某醫(yī)院“閉合性顱腦損傷輕型”，其病種均次費用結(jié)構(gòu)為西藥費占比為59.58%、中草藥占比為0.00%、醫(yī)療服務(wù)收費占比為14.11%、耗材費用占比為1.80%、檢查費占比為24.51%；“腫瘤化學(xué)治療”，其病種均次費用結(jié)構(gòu)為西藥費占比為45.7%、中草藥占比為10.18%、醫(yī)療服務(wù)收費占比為20.26%、耗材費用占比為3.57%、檢查費占比為20.29%；“急性腦血管病”，其病種均次費用結(jié)構(gòu)為西藥費占比為50.83%、中草藥費占比為3.29%、醫(yī)療服務(wù)收費占比為26.95%、耗材費用占比為3.5%、檢查費占比為15.43%。某醫(yī)院的上述三個病種的藥費占比均達到50%以上，而醫(yī)療服務(wù)收費占比最高僅為26.95%。
醫(yī)院和科室的收入與支出不成正比。某醫(yī)院剔除藥品后的收入支出，總虧損率約為18%，住院虧損率為14%。在20個臨床科室中，總盈利的科室占比為24%，總虧損的科室占比為76%。其中住院科室中，盈利的科室共有10個，占比為26%，虧損的科室占比為74%（見圖3，圖4）。
缺乏中西醫(yī)結(jié)合特色。某醫(yī)院為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，如以現(xiàn)有DIP目錄進行分組，無法完全體現(xiàn)某醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療特色。中醫(yī)特色治療無對應(yīng)操作目錄。由于山西省DIP分值是通過西醫(yī)的診斷、操作做映射，大部分中醫(yī)操作沒有目錄。在國家醫(yī)保改革的大背景下，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變理念，順應(yīng)形勢，制定并實施精細化、精確化的管理提升方案，積極應(yīng)對DIP支付改革面臨的挑戰(zhàn)，將DIP改革作為促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的機遇和有效抓手。某醫(yī)院的主要解決辦法是“七加強兩優(yōu)化”。加強組織管理，明確各部門職責(zé)分工。某醫(yī)院將組織結(jié)構(gòu)變革作為醫(yī)院的“一把手”工程，建立以黨委書記、院長為統(tǒng)領(lǐng)，各職能部門和臨床科室共同參與的DIP改革領(lǐng)導(dǎo)小組，參與的醫(yī)院內(nèi)部職能管理部門包括醫(yī)保、病案、醫(yī)務(wù)、護理、醫(yī)技、藥學(xué)、信息、財務(wù)、設(shè)備等。為了更有效地推進院內(nèi)DIP付費改革，領(lǐng)導(dǎo)小組明確了各部門的職責(zé)分工，將改革責(zé)任落實到崗、到人。加強政策培訓(xùn)，推動各項改革措施落地。多次開展DIP政策專項培訓(xùn)。為進一步落實山西省醫(yī)保局對醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)要求，加深對DIP政策內(nèi)涵的認識和理解，持續(xù)推進DIP政策在醫(yī)院精細化運營管理，某醫(yī)院多次舉辦DIP支付方式改革培訓(xùn)會。通過對DIP付費操作流程和重要環(huán)節(jié)的解讀、對DIP付費政策下病案首頁規(guī)范書寫格式的剖析，以及對病種、分值、權(quán)重系數(shù)、總額預(yù)算、結(jié)算、監(jiān)管等內(nèi)容的闡釋，理清了醫(yī)護人員的工作思路，提高了醫(yī)保結(jié)算清單的填寫質(zhì)量，有效推進了某醫(yī)院對DIP付費政策的執(zhí)行，為提升醫(yī)?；鹗褂眯屎唾|(zhì)量打下基礎(chǔ)。與此同時，某醫(yī)院還注重物價、醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施和醫(yī)保法律法規(guī)政策的培訓(xùn)和解讀，指導(dǎo)醫(yī)護人員對醫(yī)保政策有更加細致、深入、精準的把握。如山西省醫(yī)保局近年來出臺不少新增醫(yī)療服務(wù)項目，并根據(jù)服務(wù)—產(chǎn)出的原則，規(guī)范了部分項目的說明、項目名稱、項目內(nèi)涵等內(nèi)容，使收費更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。其中，規(guī)范了內(nèi)窺鏡的診療收費，原來內(nèi)窺鏡治療和檢查同時做不允許收檢查費，規(guī)范后治療費按全價收、檢查費按50%收取；原來胃十二指腸鏡檢查同時做食管檢查不能收取食道鏡檢查費用，規(guī)范后可以收取“胃十二指腸鏡檢查同時食道檢查”加收40元。這些項目使得收費更加透明、合理，醫(yī)院及時對這些項目進行解讀，并運用于臨床工作中。對于近年來新出臺的政策文件《關(guān)于將中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療費用納入醫(yī)保支付范圍的實施細則》《關(guān)于公布山西省首批中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄的通知》《關(guān)于將省級醫(yī)保定點醫(yī)院日間手術(shù)治療費用納入按病種付費管理的通知》等，以及對每年新調(diào)整的藥品目錄，某醫(yī)院都組織醫(yī)務(wù)人員進行學(xué)習(xí)領(lǐng)會，按照文件規(guī)定規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為和醫(yī)院的規(guī)章制度，提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理質(zhì)量，維護醫(yī)?；鸢踩凸襻t(yī)療保障合法權(quán)益。加強病案首頁院內(nèi)監(jiān)管，強化責(zé)任落實。病案首頁是DIP入組的基礎(chǔ)，關(guān)乎每份病例的正確付費。因此，某醫(yī)院高度重視病案首頁的填寫，并加強監(jiān)管，制定了獎懲制度。例如，將病案書寫質(zhì)量作為評價科室、個人的重要指標，責(zé)任到人、獎罰到人，堅決杜絕病案信息不全、邏輯錯誤等問題，不斷增強醫(yī)務(wù)人員病案書寫的責(zé)任意識和法律意識。此外，醫(yī)院還增加醫(yī)保結(jié)算清單審核環(huán)節(jié)，正確編碼，確保病案信息的規(guī)范性、準確性、及時性。加強合理診療，優(yōu)化病種收入結(jié)構(gòu)。某醫(yī)院要求醫(yī)務(wù)人員正確理解費用控制概念，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。嚴格執(zhí)行《基本藥品目錄》和《抗生素使用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，實行梯度用藥、合理配伍，不濫用藥物，不開人情方、大處方，嚴禁使用與病種無關(guān)的藥物；合理使用耗材，耗材實行招標采購，優(yōu)先使用帶量采購耗材、陽光網(wǎng)比價。創(chuàng)新服務(wù)方式，通過提高醫(yī)療技術(shù)水平（開展微創(chuàng)手術(shù)、日間手術(shù)、中西醫(yī)聯(lián)合診療）、優(yōu)化服務(wù)流程（預(yù)住院、縮短醫(yī)技檢查預(yù)約時間）、提高護理質(zhì)量（預(yù)防感染、減少并發(fā)癥）等方法縮短平均住院日，降低費用。建立和完善指標管理體系，例如門診中藥處方比例、點評中藥處方占中藥處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強度（DDDs）、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、藥耗占比、CMI值等指標，定期分析其執(zhí)行情況。加強病種分類管理，建立?？七\營體系。建立疾病診斷相關(guān)分組，確定各科基層病種、普通病種、優(yōu)勢病種、價值性病種、戰(zhàn)略性病種，并建立?？茖２∵\營分析體系，實現(xiàn)臨床費用合理化精細化管理，包括住院醫(yī)療費用預(yù)算、醫(yī)療費用合理性分析、藥物和醫(yī)用耗材精細化管理等；制定醫(yī)療質(zhì)量指標，加強臨床醫(yī)療質(zhì)量管理。加強成本管控，降本增效。開展科室成本核算，有效降低運行成本。在藥品和衛(wèi)材采購中通過加大帶量采購量，優(yōu)先使用中選產(chǎn)品來降低采購成本；在衛(wèi)生材料管理中通過實施科室二級庫存管理來減少衛(wèi)生材料積壓與閑置；在固定資產(chǎn)管理中做好醫(yī)院的資產(chǎn)評估清查工作，準確計提固定資產(chǎn)的累計折舊；在醫(yī)院日常運行中嚴格控制科室運行費用，如對科室單獨安裝水表、電表，進行精細管理，進一步強化職工成本節(jié)約意識；醫(yī)院非醫(yī)用物資采用多批次聯(lián)合議價、網(wǎng)上采購等措施，降低采購成本；嚴格做好各項開支預(yù)算，并將支出執(zhí)行情況與科室效益掛鉤，獎懲分明。成本結(jié)構(gòu)見圖5。加強信息平臺建設(shè)，做好技術(shù)支撐。針對性地加強醫(yī)院信息化建設(shè)，擴展、補充、完善信息系統(tǒng)功能，提高數(shù)據(jù)治理水平。一是上線醫(yī)保結(jié)算清單管理軟件，利用醫(yī)保結(jié)算清單管理軟件，建立事前預(yù)警提醒、事中干預(yù)判斷、事后決策分析三個層面的管理體系，輔助醫(yī)院在控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、提高服務(wù)效率等方面進行運營監(jiān)管，從而為管理決策層提供經(jīng)營決策支持依據(jù)，實現(xiàn)對醫(yī)院運營情況的及時監(jiān)控管理。二是上線臨床路徑管理軟件，將臨床路徑真正融入醫(yī)生日常診療工作，更好地為患者服務(wù)。三是上線成本核算軟件，通過提供面向全院的運營管理全面分析、面向科主任的科室分析和面向職能管理部門的專項分析報表，方便不同管理人員根據(jù)自己的職能職責(zé)全面挖掘成本數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)背后的原因，提出有針對性的改進措施。優(yōu)化現(xiàn)有診療路徑，促進臨床路徑標準化。臨床路徑是由一組專業(yè)人員為病人提供的以減少康復(fù)延遲、資源浪費以及提高服務(wù)品質(zhì)，使病人獲得最佳照顧的服務(wù)方式。某醫(yī)院組織十幾個科室的醫(yī)護人員進行臨床路徑的討論，從40個常見病、多發(fā)病種中遴選11個病種，分配到不同科室，結(jié)合支付改革和臨床實際進行修訂，再組織計費員根據(jù)臨床路徑形成的治療單測算費用。在11個病種中，可得出經(jīng)過臨床路徑測算的住院總費用與住院天數(shù)絕大多數(shù)低于實際發(fā)生的住院總費用與住院天數(shù)（見圖6-1）。通過對比發(fā)現(xiàn)，相較于實際運行數(shù)據(jù)，臨床路徑數(shù)據(jù)中的平均住院天數(shù)、西藥占比更低，醫(yī)療服務(wù)收入占比、中醫(yī)治療費用更高。由此得出結(jié)論：現(xiàn)運行病歷費用仍存在一定的優(yōu)化空間(見圖6-2)。優(yōu)化績效分配方案，建立合理的績效激勵體系。包括優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員長期激勵，完善崗位績效工資制；合理確定薪酬水平，逐步提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例，建立動態(tài)調(diào)整機制，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；建立合理的績效激勵體系，通過合理的績效激勵體系體現(xiàn)DIP付費的正確導(dǎo)向和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值。均次費用得到控制，收入結(jié)構(gòu)趨于合理。通過對某醫(yī)院出院病人費用和結(jié)構(gòu)進行分析發(fā)現(xiàn)，住院患者人次增長48.33%，次均費用基本持平；西藥費占比下降5.15%、耗材費占比下降7.23%、檢查費占比下降4.92%；中草藥費占比提高14.15%、醫(yī)療服務(wù)收費占比提高7.56%、中醫(yī)非藥物治療費占比提高42.81%，費用結(jié)構(gòu)趨于合理。病案首頁質(zhì)量和質(zhì)控有所提升。針對病案首頁存在的問題進行分析，積極開展相關(guān)專項治理活動，加強對臨床醫(yī)生首頁規(guī)范填寫的培訓(xùn)，及時修正錯誤，指導(dǎo)臨床醫(yī)師按要求準確規(guī)范填寫病案首頁，有效提升了病案首頁的準確率，改善了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高了三級公立醫(yī)院績效考核填報合格率。由于醫(yī)保結(jié)算清單是病案首頁、收費票據(jù)、其他結(jié)算憑證三者結(jié)合的產(chǎn)物，病案首頁填寫質(zhì)量的改善，也會使醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量隨之提高。臨床路徑標準化初見成效。臨床路徑的預(yù)期結(jié)果，需要不斷監(jiān)測和評價，因此對某一病種的臨床路徑修訂后也需要進行不斷測算與評價。某醫(yī)院從11個修訂的臨床路徑病種中選擇了內(nèi)科病“社區(qū)獲得性肺炎”、外科手術(shù)“慢性膽囊炎（膽結(jié)石）行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，組織臨床路徑管理委員會成員和物價、醫(yī)保、藥劑等相關(guān)職能科室人員再次進行討論，進一步優(yōu)化臨床路徑。再次測算后，外科手術(shù)“慢性膽囊炎（膽結(jié)石）行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”論證后的住院總費用明顯低于首次測算的住院總費用，且兩個病種收入結(jié)構(gòu)均更加合理。成本核算體系初步健全。某醫(yī)院已經(jīng)完成了醫(yī)院科室成本核算體系的升級，將各項成本分攤至臨床科室的門診和住院部門，以人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)生材料費、其他運行費用、固定資產(chǎn)折舊、提取醫(yī)療風(fēng)險基金、無形資產(chǎn)攤銷七大類的成本結(jié)構(gòu)展示，直觀反映成本占比情況，為成本分析和控制提供依據(jù)。在科室成本核算的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)療服務(wù)項目成本的核算，選擇口腔護理、氧化霧化和磁共振水成像三個項目，采用作業(yè)成本法進行測算，通過實地調(diào)研、與醫(yī)護人員溝通等方式，收集醫(yī)療服務(wù)項目所用的人員工時、不收費耗材數(shù)量、設(shè)備時長等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，整理并初步測算出項目成本。項目成本的核算系統(tǒng)還不夠成熟，下一步將繼續(xù)完善，由點及面地逐步開展全院的項目成本核算工作，對核算結(jié)果虧損的醫(yī)療服務(wù)項目進行成本構(gòu)成分析，梳理項目流程，通過臨床路徑管理規(guī)范診療過程，提高臨床資源利用率，降低服務(wù)成本，并為后續(xù)開展病種成本核算奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保付費改革是中國醫(yī)改的必由之路，對于醫(yī)院來說既是挑戰(zhàn)也是機遇，在提升自身管理和經(jīng)濟管理水平的基礎(chǔ)上，充分運用人工智能與大數(shù)據(jù)等先進技術(shù)手段，將臨床科室與運營管理部門緊密協(xié)同起來，才能為醫(yī)院今后的健康長遠高質(zhì)量發(fā)展打下扎實的基礎(chǔ)。
