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老齡化深入之后，籌資壓力會(huì)越來(lái)越大。日本2019年的醫(yī)療總費(fèi)用是44萬(wàn)億日元，其中65歲以上老年人的醫(yī)療費(fèi)用占比超過(guò)1/3，已經(jīng)超過(guò)15萬(wàn)億日元。一方面是年輕人減少，可籌資對(duì)象縮減導(dǎo)致醫(yī)?；鹗杖胂陆?，另一方面是經(jīng)濟(jì)不景氣影響繳費(fèi)能力。由于老齡化意味著醫(yī)保在老年人身上的開(kāi)支日益加大，基金收入至少要保證不降低，這就必須提高繳費(fèi)基數(shù)，從單個(gè)用戶(hù)獲得更多收入，也就是人頭費(fèi)提高。當(dāng)然，日本的醫(yī)保還是按照社保模式來(lái)繳費(fèi)，而不是直接通過(guò)稅收來(lái)保證的，這就意味著向所有人群征收更多醫(yī)保來(lái)保證可持續(xù)性。而且，由于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢，對(duì)低收入人群的醫(yī)保保費(fèi)要進(jìn)行補(bǔ)貼，對(duì)老年人也需實(shí)行特別保費(fèi)減免，這些缺口都需要醫(yī)保通過(guò)籌資來(lái)解決，雖然可以依靠財(cái)政來(lái)補(bǔ)貼，但自身的可持續(xù)性仍很重要。

首先，追加財(cái)政投入是保證醫(yī)?？沙掷m(xù)的主要框架。

第一，擴(kuò)大財(cái)政投入。從2015財(cái)年起擴(kuò)大年度醫(yī)保財(cái)政投入，每年擴(kuò)大補(bǔ)貼1700億日元，2017財(cái)年之后，每年擴(kuò)大補(bǔ)貼為3400億日元，補(bǔ)貼金額總計(jì)為3.42萬(wàn)億日元。通過(guò)追加公共資金投入的方法，日本能夠增加國(guó)民健康保險(xiǎn)責(zé)任、應(yīng)對(duì)地方政府非責(zé)任因素導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增加，從而強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的財(cái)政調(diào)節(jié)功能。補(bǔ)貼主要投入的方向?yàn)槔夏耆说暮笃诟啐g者支持、部分職工醫(yī)保補(bǔ)貼、地方政府醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

第二，后期高齡者支援在推出之后，國(guó)民健康保險(xiǎn)的減免率高達(dá)70%，大大緩解老年人的保費(fèi)繳納壓力。但是，不論收入高低都進(jìn)行特殊減免是不公平的。因此，從2017財(cái)年開(kāi)始將根據(jù)個(gè)人不同的經(jīng)濟(jì)能力來(lái)確定負(fù)擔(dān)以保證制度的可持續(xù)性。另一方面，補(bǔ)貼將向繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重的職工保險(xiǎn)繳納者傾斜。從 2017 財(cái)年開(kāi)始將統(tǒng)一補(bǔ)貼規(guī)則，但將向低收入者傾斜，并擴(kuò)大對(duì)低收入者的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的減免和提供養(yǎng)老金領(lǐng)取者補(bǔ)助金。

國(guó)民健康保險(xiǎn)補(bǔ)貼按負(fù)擔(dān)能力的角度出發(fā)，從2016年起5年分階段審查，根據(jù)收入情況補(bǔ)貼13%~32%不等。具體而言，對(duì)于收入水平低于 150 萬(wàn)日元的雇員，將維持 32% 的固定費(fèi)率補(bǔ)貼，對(duì)于收入水平在 150 萬(wàn)日元或以上的雇員，將根據(jù)收入水平降低補(bǔ)貼，對(duì)于有收入水平超過(guò)240萬(wàn)日元的雇員，補(bǔ)貼將降低至13%。此外，調(diào)整補(bǔ)貼總額將逐步提高到醫(yī)療福利費(fèi)用的15.4%等，不影響低收入水平的國(guó)民健康保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

第三，在醫(yī)保保費(fèi)基數(shù)的征收上，從 2016 年度起，標(biāo)準(zhǔn)月薪增加 3 個(gè)等級(jí)，最高金額從 121 萬(wàn)日元提高到 139 萬(wàn)日元。同時(shí)，年度最高獎(jiǎng)金金額從540萬(wàn)日元提高到573萬(wàn)日元。健康保險(xiǎn)的一般保險(xiǎn)費(fèi)率的上限將從 2016 年度起上調(diào)至 13%。此外，海員保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率上限也將提高到13%。

其次，從市町村分散管理改為都道府縣統(tǒng)一管理醫(yī)保有助于減少醫(yī)保的籌資和支付壓力。由于日本的全民醫(yī)保在行政層面是直接落到市町村的，這導(dǎo)致醫(yī)保管理的碎片化。為了解決這一問(wèn)題，直接由都道府縣來(lái)統(tǒng)一管理將有助于醫(yī)保層次的提升，一方面有利于擴(kuò)大籌資能力，補(bǔ)足部分市町村在保費(fèi)上的不足。另一方面，這也有助于提高控費(fèi)能力，畢竟都道府縣是日本最高一級(jí)的地方行政單位，可以通過(guò)制定有效率的管理模式。具體來(lái)看，都道府縣會(huì)制定醫(yī)保管理規(guī)劃，對(duì)下轄的市町村的被保險(xiǎn)對(duì)象的資格管理、保險(xiǎn)福利、確定保險(xiǎn)費(fèi)率等進(jìn)行管理。

改革后，原先市町村的保費(fèi)上繳給都道府縣，但開(kāi)支也由都道府縣來(lái)授予。值得注意的是，給到市町村的醫(yī)?？傤~是按照參保人數(shù)和收入水平來(lái)分配的。參保人數(shù)多應(yīng)該獲得更多的醫(yī)?？傤~是比較好理解的。當(dāng)然，參保人數(shù)也包括老年人的比例，老年人越多，獲取的醫(yī)?？傤~就越多，這個(gè)會(huì)有一個(gè)調(diào)整。但按照收入水平來(lái)計(jì)算則是因?yàn)槠湔J(rèn)為收入水平高就意味著醫(yī)療費(fèi)用更昂貴，這些地區(qū)獲取的醫(yī)?？傤~應(yīng)該更多。另外，醫(yī)保在都道府縣設(shè)置了風(fēng)險(xiǎn)保障專(zhuān)項(xiàng)基金，以緩解在劇烈變動(dòng)的時(shí)候面臨的虧空，從而保證了平穩(wěn)過(guò)渡。保障基金的來(lái)源主要來(lái)自中央財(cái)政，首期300億日元在2018年已經(jīng)分配給各都道府縣。

與籌資相對(duì)應(yīng)的，都道府縣需要對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行優(yōu)化，這主要體現(xiàn)為：都道府縣會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用水平和醫(yī)療服務(wù)的有效性制定與區(qū)域醫(yī)療理念一致的目標(biāo)，將根據(jù)需要調(diào)整現(xiàn)行指標(biāo)，這包括個(gè)人體檢/健康指導(dǎo)執(zhí)行率、平均住院時(shí)間等，另外，增加仿制藥替代率的百分比也是重要的一個(gè)指標(biāo)。

總體來(lái)看，除了藥價(jià)和部分實(shí)施的DPC住院支付改革（日本DRG），日本醫(yī)保在支付改革領(lǐng)域的力度要小于東亞其他地區(qū)，這一方面是因?yàn)槠淅淆g化程度較高，難以削減福利，另一方面也是其財(cái)政能力仍有較大支撐有關(guān)。不過(guò)，隨著老齡化的加深，日本財(cái)政對(duì)醫(yī)保的支持能力會(huì)日益下降，未來(lái)日本醫(yī)保如何加快支付制度改革將是主要看點(diǎn)。