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質(zhì)量是醫(yī)院管理工作永恒的主題，醫(yī)院的生存和發(fā)展與管理的質(zhì)量息息相關(guān)，而在醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)中，病歷質(zhì)量的管理和控制又是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。
電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心環(huán)節(jié)，做好電子病歷的質(zhì)量控制，并且制定有力的監(jiān)管措施，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)院管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化五個(gè)方面發(fā)展都具有重要的意義。
一、 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的質(zhì)量控制
電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，顛覆了傳統(tǒng)的手工病歷書(shū)寫(xiě)模式，同時(shí)也對(duì)醫(yī)政管理部門(mén)關(guān)于電子病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制，提出了新的挑戰(zhàn)。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，容易出現(xiàn)大面積的復(fù)制粘貼，邏輯錯(cuò)誤，時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不精確等問(wèn)題，因此需要實(shí)時(shí)、自動(dòng)、智能、全過(guò)程的對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，避免低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高電子病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
Part.1 書(shū)寫(xiě)時(shí)限的自動(dòng)提醒與自動(dòng)檢查 某三甲醫(yī)院根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）文件要求，以及《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定，按照病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求，做成實(shí)時(shí)提醒，只要醫(yī)師登陸電子病歷系統(tǒng)，就能在每個(gè)患者的書(shū)寫(xiě)界面得到病程書(shū)寫(xiě)時(shí)限的提示，使醫(yī)師能夠隨時(shí)了解病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求，避免超時(shí)完成電子病歷，造成不必要的糾紛。 其中主要包括： （1）入院記錄要在24小時(shí)內(nèi)完成； （2）首次病程記錄要在入院8小時(shí)內(nèi)完成； （3）一周要有2次主治醫(yī)師查房記錄，一次（副）主任醫(yī)師查房記錄； （4）手術(shù)記錄要在手術(shù)完成24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)； （5）入院后首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限提醒； （6）普通會(huì)診要在會(huì)診發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成等。 同時(shí)醫(yī)師可以在病歷自查界面進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的自檢，能夠按照自檢的評(píng)分分值進(jìn)行甲乙丙級(jí)病案的等級(jí)劃分，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的重要性，提高病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的知曉程度，避免丙級(jí)病案的出現(xiàn)。 Part.2 相同內(nèi)容的自動(dòng)提取 二、 電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的流程管理
電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的突出優(yōu)點(diǎn)是促使管理的范圍有了人工質(zhì)控難以達(dá)到的廣度和精細(xì)化程度，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，可以為管理、決策提供依據(jù)。因此，利用電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)行流程管理的監(jiān)控，可以進(jìn)一步提高醫(yī)療安全質(zhì)量，保證醫(yī)療活動(dòng)的順暢運(yùn)行，提高臨床醫(yī)務(wù)人員的工作效率。
Part.1 會(huì)診流程管理 Part.2 危重/特殊患者流程管理 在電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行危重/特殊患者報(bào)告管理流程設(shè)計(jì)： Part.3 住院時(shí)間大于30天患者流程管理 住院時(shí)間大于30天的患者是醫(yī)政部門(mén)關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象。有必要在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行流程管理設(shè)計(jì)： 三、 電子病歷質(zhì)控三級(jí)管理
應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)后，能夠規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限、病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化，并且能夠大大提高臨床病歷書(shū)寫(xiě)的效率。但是隨之而來(lái)的也會(huì)有病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容大量復(fù)制粘貼、三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)雷同等缺點(diǎn)，所以需要進(jìn)一步加強(qiáng)電子病歷質(zhì)控的管理，從而提高電子病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。
Part.1 科室自身質(zhì)控監(jiān)管 積極為科室進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)病案，提高醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的認(rèn)識(shí)，同時(shí)將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的內(nèi)容放在電子病歷系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)內(nèi)，便于醫(yī)師及時(shí)查看學(xué)習(xí)。同時(shí)要求每個(gè)科室每個(gè)病區(qū)設(shè)置一名質(zhì)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)科室日常病歷的質(zhì)控工作，出院病案必須經(jīng)過(guò)質(zhì)控醫(yī)師檢查合格后才能進(jìn)行出院操作，同時(shí)質(zhì)控醫(yī)師可以對(duì)出院前的病歷進(jìn)行科室質(zhì)控自評(píng)，包括客觀分值和對(duì)內(nèi)容主觀判斷分值，不合格者要求住院醫(yī)師修改完善后方可出院。同時(shí)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控人員可以統(tǒng)計(jì)各個(gè)病區(qū)科室的質(zhì)控工作情況，將質(zhì)控責(zé)任落實(shí)到人。 Part.2 運(yùn)行病歷監(jiān)管 Part.3 病案委員會(huì)全面監(jiān)管 醫(yī)院病案委員會(huì)負(fù)責(zé)制定電子病歷系統(tǒng)的書(shū)寫(xiě)規(guī)則以及醫(yī)院電子病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的解決方案，終末病案的全面檢查等。病案委員會(huì)每個(gè)季度對(duì)每個(gè)科室均要檢查至少兩份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院時(shí)間＞7天的病案進(jìn)行檢查。病案委員會(huì)專家均是醫(yī)院遴選出來(lái)的業(yè)務(wù)骨干，認(rèn)真對(duì)每份病歷內(nèi)容進(jìn)行檢查，包括三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)涵質(zhì)量、病程記錄的專業(yè)性、病案的完整性等方面，加強(qiáng)了對(duì)于病案內(nèi)涵質(zhì)量的把控，病案委員會(huì)檢查以最后出院紙質(zhì)病案為準(zhǔn)，是對(duì)電子病歷系統(tǒng)監(jiān)管的有益補(bǔ)充。檢查后為科室病案質(zhì)量進(jìn)行打分，對(duì)乙級(jí)丙級(jí)病案進(jìn)行處罰，提高科室對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)的重視程度。 信息化建設(shè)是醫(yī)院精細(xì)化、現(xiàn)代化管理的必經(jīng)之路，在應(yīng)用信息系統(tǒng)更好的服務(wù)于臨床與管理的同時(shí)，醫(yī)院的管理人員也要注意與時(shí)俱進(jìn)，提高信息化管理的理念。醫(yī)院在進(jìn)行過(guò)程管理的同時(shí)，也應(yīng)注重醫(yī)療流程的合理性，使電子病歷系統(tǒng)流程合理化，更好地為臨床服務(wù)。 如何優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)需要不斷探索的過(guò)程，在實(shí)際操作過(guò)程中，必須要加強(qiáng)管理監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為；電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控功能需要不斷完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全覆蓋、實(shí)時(shí)、不間斷、有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與管理；同時(shí)，各部門(mén)之間應(yīng)相互協(xié)調(diào)配合，共同做好電子病歷質(zhì)量控制工作，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。
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