早期的護(hù)士工作站起源于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，作為系統(tǒng)的子模塊而存在。隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，護(hù)士工作站應(yīng)用范圍覆蓋護(hù)理工作中所有的信息管理和應(yīng)用，如醫(yī)囑處理、床位管理、執(zhí)行單生成、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理排班、護(hù)理記錄等，發(fā)展成為一個(gè)專業(yè)的臨床信息系統(tǒng)。
病區(qū)護(hù)士站
1. 病房管理 對(duì)病區(qū)病房進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)接診、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科、嬰兒登記、病人請(qǐng)假、銷假管理、出院登記、召回功能。其中，接診功能實(shí)現(xiàn)新人院病人核對(duì)信息，并在系統(tǒng)中分配床位，自動(dòng)匹配床位醫(yī)生和主診教授、責(zé)任護(hù)士等相關(guān)信息。在病人請(qǐng)假、銷假管理中,病人請(qǐng)假時(shí)不會(huì)停止當(dāng)前的醫(yī)囑，在休假期間在醫(yī)囑分解界面不會(huì)看到該病人的長(zhǎng)期醫(yī)囑，只有進(jìn)行銷假，醫(yī)囑才會(huì)恢復(fù)正常。同時(shí)系統(tǒng)可以根據(jù)實(shí)際的業(yè)務(wù)需要自動(dòng)收取請(qǐng)假病人的床位費(fèi)和診金，但不收取長(zhǎng)期醫(yī)囑和耗材的費(fèi)用。
2. 床位信息查詢 查詢床位的狀態(tài)、床位編制、管床醫(yī)生、護(hù)理組、責(zé)任護(hù)士以及對(duì)加床的維護(hù)。
3. 醫(yī)囑審核管理 醫(yī)囑審核是醫(yī)生開具電子醫(yī)囑后的主要環(huán)節(jié)，臨時(shí)醫(yī)囑在審核后系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行耗材收費(fèi)并產(chǎn)生護(hù)士執(zhí)行信息記錄，同時(shí)將藥品和檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑發(fā)送到藥房、醫(yī)技等終端部門。如果是長(zhǎng)期醫(yī)囑，在醫(yī)囑分解后系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行收費(fèi)。在醫(yī)囑審核過程中，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑用法和頻次手動(dòng)添加耗材或者系統(tǒng)自動(dòng)依據(jù)用法和頻次添加耗材并完成收費(fèi)。
4. 醫(yī)囑分解管理 系統(tǒng)針對(duì)護(hù)士已核對(duì)的醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑的頻次和用量，自動(dòng)根據(jù)長(zhǎng)期醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間生成當(dāng)天到明天需要執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士確認(rèn)保存后會(huì)自動(dòng)把執(zhí)行醫(yī)囑信息發(fā)送到藥房、醫(yī)技等終端部門。分解操作針對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑，系統(tǒng)會(huì)按照醫(yī)生開具醫(yī)囑的頻次進(jìn)行分解，如醫(yī)囑頻次為一日兩次，系統(tǒng)自動(dòng)分解為兩條執(zhí)行記錄。這樣護(hù)士可以清楚地看到每個(gè)頻次點(diǎn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況和收費(fèi)情況，護(hù)士同時(shí)可以根據(jù)病人的病情和醫(yī)囑執(zhí)行情況選擇是否需要執(zhí)行新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑的首次量，對(duì)于不需要執(zhí)行首次量的長(zhǎng)期醫(yī)囑，可以在醫(yī)囑分解后把執(zhí)行醫(yī)囑置為無(wú)效。分解的結(jié)果在執(zhí)行單、輸液卡上有所體現(xiàn)。
5. 非藥品收費(fèi) 護(hù)士站對(duì)非藥品進(jìn)行手工計(jì)費(fèi)，可以收費(fèi)的項(xiàng)目包括治療相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目、耗材相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目、床位費(fèi)和特需收費(fèi)項(xiàng)目。需要注意，檢驗(yàn)和檢查的收費(fèi)項(xiàng)目由于與醫(yī)囑相關(guān)，一般不能由護(hù)士直接收取。
6. 非藥品退費(fèi) 護(hù)士對(duì)需要退費(fèi)的項(xiàng)目發(fā)起退費(fèi)申請(qǐng)，形成電子退費(fèi)申請(qǐng)單，打印退費(fèi)申請(qǐng)單，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字；如果是藥品，已發(fā)藥則要先送到藥房做退藥確認(rèn)，然后到住院處進(jìn)行確認(rèn)；如果是非藥品，或者藥房沒有發(fā)藥，則直接到住院處進(jìn)行退費(fèi)；如果是退中途結(jié)算前的費(fèi)用，那么需要病人自帶結(jié)算發(fā)票到住院收費(fèi)處取消中途結(jié)算，然后護(hù)士才可以進(jìn)行退費(fèi)。
7. 警戒線設(shè)置 維護(hù)病區(qū)內(nèi)病人欠費(fèi)警戒線。一旦超出警戒線將進(jìn)行報(bào)警或者限制操作。
8. 各類執(zhí)行單據(jù)打印 醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行治療的依據(jù)，護(hù)士的每一次輸液、 巡視和治療都要在執(zhí)行單上簽字，以便事后進(jìn)行質(zhì)量跟蹤。執(zhí)行單種類主要包括臨時(shí)治療單、服藥單、肌注單、靜注單、滴注單、術(shù)前醫(yī)囑單、分類護(hù)理單。隨著手持移動(dòng)終端和數(shù)字簽名的實(shí)施，上述執(zhí)行 單將逐步被取代，實(shí)現(xiàn)電子化。
（1）輸液卡：一般是掛在病人床頭，同執(zhí)行單一起使用，這樣病人可以清楚看到自已的輸液情況，系統(tǒng)可以根據(jù)用法自動(dòng)生成輸液卡，內(nèi)容包括需要執(zhí)行醫(yī)囑的信息和加藥人、核對(duì)人、執(zhí)行者簽名。有條件的單位可以使用電子輸液卡，通過床邊終端顯示輸液卡信息。
（2）瓶簽：和輸液卡對(duì)應(yīng)，貼到輸液瓶上，內(nèi)容有輸液藥品信息、執(zhí)行時(shí)間、滴速、巡視時(shí)間及簽名等。
9. 其他功能 提供準(zhǔn)確的一日清單、欠費(fèi)清單、病房床位一覽表等信息。
移動(dòng)護(hù)理應(yīng)用系統(tǒng)
在臨床護(hù)理信息系統(tǒng)中，移動(dòng)護(hù)士站除了具備傳統(tǒng)病區(qū)護(hù)士站的主要功能外，因其移動(dòng)的便捷性，將信息系統(tǒng)支持延伸到病人床邊，使護(hù)士從病區(qū)護(hù)理站解放出來(lái)，回歸病人床邊。運(yùn)用移動(dòng)護(hù)士站可以在床邊進(jìn)行病人接診、床邊護(hù)理評(píng)估、床邊核對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理記錄、?？票韱翁顚?/span>、生命體征數(shù)據(jù)的采集和記錄。
移動(dòng)護(hù)士站的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)模式下護(hù)士先行手工記錄后再到電腦上批量錄入的工作模式，彌補(bǔ)了醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間的缺失，可以利用移動(dòng)終端設(shè)備的特點(diǎn)建立醫(yī)囑閉環(huán)過程，使得醫(yī)囑從開立、審核、分解、配置、物流轉(zhuǎn)運(yùn)以及最終的執(zhí)行過程都處于信息系統(tǒng)的記錄和監(jiān)管之下，建立醫(yī)囑過程的可追溯體系，保證醫(yī)療安全、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，采用移動(dòng)護(hù)士站可以記錄醫(yī)囑實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，可以在醫(yī)囑被執(zhí)行的時(shí)候才完成響應(yīng)的計(jì)費(fèi)過程，避免病人費(fèi)用計(jì)算差錯(cuò)，更可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)于耗材、藥品等的精細(xì)化管理。醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)可以直接記錄執(zhí)行護(hù)士和執(zhí)行時(shí)間，客觀準(zhǔn)確地反映護(hù)士的工作量，可以在此基礎(chǔ)上建立護(hù)士工作量和工作情況的客觀評(píng)價(jià)體系，為護(hù)士績(jī)效管理提供依據(jù)。
護(hù)理病歷和護(hù)理文書
1. 普通護(hù)理記錄 護(hù)士按照通用模板或者組套錄入病人的普通護(hù)理記錄，同時(shí)護(hù)士在手持終端中錄入的病人生命體征數(shù)據(jù)可以自動(dòng)關(guān)聯(lián)到普通護(hù)理記錄中。
2. ?？谱o(hù)理記錄 根據(jù)單病種或?qū)？埔?，制訂各種?？谱o(hù)理記錄模板，例如老年人綜合專科護(hù)理單、疼痛?？谱o(hù)理記錄單、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)理記錄單、外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）?？谱o(hù)理記錄單等。
3. 護(hù)理評(píng)估單 根據(jù)病人的病情和身體精神狀況，護(hù)士需要進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估，并記錄在系統(tǒng)中。例如首次入院評(píng)估單、PICC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等。
4. 護(hù)理記錄審核 當(dāng)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理記錄需要質(zhì)控或修改時(shí)，護(hù)理組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)可以在系統(tǒng)中進(jìn)行修改、審核和加簽名，并保留修改痕跡進(jìn)行對(duì)比分析，形成護(hù)理三級(jí)質(zhì)控。
5. 護(hù)理表單模板管理 可以創(chuàng)建、修改護(hù)理表單模板，定制用戶特殊護(hù)理表單樣式，依據(jù)顯示的護(hù)理記錄模板填寫護(hù)理記錄。護(hù)理記錄模板可以分為院級(jí)、科級(jí)（病區(qū)級(jí)）和個(gè)人模板。
護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理任務(wù)
1. 護(hù)理評(píng)估 定制和維護(hù)護(hù)理評(píng)估模板，根據(jù)護(hù)理評(píng)估模板完成對(duì)病人的各類評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果錄入系統(tǒng)，護(hù)理評(píng)估模板包括但不僅限于：入院評(píng)估、老年病人評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、跌倒評(píng)估、導(dǎo)管脫離風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛評(píng)估、化療毒副反應(yīng)評(píng)估等。
2. 護(hù)理干預(yù) 建立符合護(hù)理診斷：定義分類（nursing diagnosis：definitions and classification，NAN-DA）標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)謂詞和短語(yǔ)庫(kù)，并與護(hù)理診斷相關(guān)聯(lián)，作為對(duì)應(yīng)護(hù)理診斷所備選的護(hù)理干預(yù)行為（護(hù)理計(jì)劃）。
3. 護(hù)理結(jié)局與護(hù)理評(píng)價(jià) 建立符合護(hù)理診斷分類（nursing outcomes classification，NOC）規(guī)范的護(hù)理結(jié)局短語(yǔ)庫(kù)以及與護(hù)理解決相關(guān)的護(hù)理評(píng)價(jià)模板，鏈接護(hù)理干預(yù)作為特定護(hù)理行為所導(dǎo)致的特定護(hù)理結(jié)局，并對(duì)護(hù)理結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)以啟動(dòng)下一個(gè)護(hù)理過程。
4. 護(hù)理任務(wù) 護(hù)理任務(wù)包括任務(wù)推送、任務(wù)提示、任務(wù)列表和任務(wù)執(zhí)行系統(tǒng)。護(hù)理任務(wù)來(lái)源于醫(yī)囑、護(hù)囑、護(hù)理計(jì)劃等。如護(hù)士每天上班后，使用自己的工號(hào)登錄個(gè)人手持設(shè)備（PDA）后，系統(tǒng)會(huì)顯示當(dāng)前護(hù)士所負(fù)責(zé)床位的病人今天需要執(zhí)行的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理任務(wù)，護(hù)士當(dāng)天如果沒有執(zhí)行相關(guān)的任務(wù)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)作出相關(guān)提示，提醒責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。
5. 護(hù)理過程管理 通過護(hù)理評(píng)估形成護(hù)理診斷，依據(jù)模板形成或修正護(hù)理計(jì)劃，依據(jù)護(hù)理計(jì)劃生產(chǎn)護(hù)理任務(wù)，護(hù)理任務(wù)被推送到責(zé)任護(hù)士的移動(dòng)設(shè)備上，給予提示并形成任務(wù)列表，護(hù)士依據(jù)任務(wù)列表執(zhí)行護(hù)理任務(wù)，并對(duì)任務(wù)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行下一輪的護(hù)理過程。
6. 模板管理 護(hù)理干預(yù)模板、護(hù)理評(píng)估模板、護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)模板以及鏈接這個(gè)過程的護(hù)理計(jì)劃模板的創(chuàng)建、管理和維護(hù)，模板分為院級(jí)、科級(jí)和個(gè)人級(jí)。
7. 手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接管理 通過系統(tǒng)或PDA實(shí)現(xiàn)手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄電子化，并通過PDA在手術(shù)室、復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室、病房之間掃描病人手腕帶自動(dòng)識(shí)別病人身份，追蹤病人整個(gè)手術(shù)期間的轉(zhuǎn)運(yùn)過程。
8. 護(hù)理業(yè)務(wù)協(xié)同 包括危急值協(xié)同、臨時(shí)醫(yī)囑通知協(xié)同、生命體征異常協(xié)同、檢驗(yàn)報(bào)告異常協(xié)同、護(hù)士交接班協(xié)同等各類護(hù)理協(xié)同處理過程。
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